Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung + PKV Selbstkündigung wg. Arbeitslosigkeit

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2 Antworten

Selbstverständlich erfolgt eine Leistungsprüfung unabhängig von der Frage, ob der Vertrag von Ihnen bereits gekündigt wurde. Das übliche Vorgehen wurde hier ja auch eingeleitet. Die Ärzte werden angeschrieben und der Schwindel der falsch beantworteten Frage fliegt auf. Aber: Dies führt nicht unweigerlich zu einer Anfechtung bzw. einem Rücktritt des Versicherers. Der Versicherer prüft, ob und zu welchen Konditionen er Ihnen gemäß seiner Annahmerichtlinien auch dann Versicherungsschutz gewährt hätte, wenn Sie die Fragen korrekt beantwortet hätten. Viele Versicherer arbeiten mit einer maschinellen Risikoprüfung (z.B. Aktuarmed). Dort werden alle Daten (Geschlecht, Geburtsdatum, Größe und Gewicht, Diagnoseschlüssel und Tarife) eingegeben und die statistischen Mehrkosten für den Versicherer berechnet. Diese werden dann tarifbezogen als prozentualer Risikozuschlag ausgeworfen. Ist also Ihre Krankheit keine sog. "Ablehnungsdiagnose", wird man einen Risikozuschlag ermitteln, der dann nachträglich von Ihnen zu zahlen ist (für die gesamte Versicherungszeit). Allerdings können Risikozuschläge schnell mal 30 bis 50 % und in Extremfällen auch schon mal über 100 % betragen, so dass wohl ein guter Teil Ihres Leistungsanspruches dafür draufgehen dürfte. Schlimmer sieht es aus, wenn die verschwiegene Krankheit tatsächlich nicht versicherbar ist, Ihr Antrag also bei korrekter Beantwortung abgelehnt worden wäre (z.B. bösartige bzw. unheilbare Erkrankungen, psychische / psychosomatische Störungen, erhebliche Herz-/Kreislauferkrankungen, extremes Übergewicht, Magersucht, andere Suchterkrankungen u.s.w.). In diesem Fall kann der Versicherer den Vertrag anfechten und bereits erbrachte Leistungen zurückfordern.

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Kommentar von OnitUr
31.10.2012, 10:16

Hallo Hoever,

vielen Dank für die aussagekräftige Antwort. Ähnlich hab ich mir den Verlauf auch gedacht. Jetzt ist es so, vielleicht schildere ich den Sachverhalt noch etwas genauer. Ich war 2009/2010 in der Trennung mit anschl. Scheidung. Hier hat mich mein Hausarzt 2-3x für ein- bis max. 3 Wochen am Stück wegen Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) krankgeschrieben. Sie rat mir auch zum Psychologen zu gehen und stellte mir immer wieder eine Überweisung im Quartal aus. Die GKV genehmigte auch 20 Sitzungen welche ich aber nie in Anspruch genommen habe.

Somit war die damalige Sache wegen der Scheidung. Die aktuelle Geschichte ist Burn-Out da es in der Arbeit aufgrund zählige Überstunden nicht mehr ging. Demnach suchte ich einen Psychologen auf mich jetzt für 3 Monate krankgeschrieben hat und mir letztendlich rat zu kündigen was ich jetzt auch zum 31.10 gemacht habe. Die PKV schickte nun ein Schreiben an den Psychologen zur vorvertraglichen Anzeigepflichtprüfung. Hier habe ich beim Psychologen angegeben das ich im Oktober 2010 eine Posttraumatische Belastungsstörung hatte. In die PKV bin ich zum 01.01.2011, also nur 2 Monate später. Aufgrund der Antwort des Psychologen wurde nun auch meine Hausärztin angeschrieben zur Schilderung der Erkrankungen vor dem 30.07, also der aktuellen Krankheit. Nun ist es sodass sie die Wahrheit sagen möchte und auch soll. Somit schrieb Sie die Posttraumatische Belastungsstörung auch in ihre Antwort.

Nun die große Frage da wie es erlesen kann normal ein Ausschlusskriterium für die PKV ist und ich somit wahrscheinlich gar nicht erst aufgenommen hätte werden dürfen. Nun war mir bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen nicht klar das es sich um eine psychische / psychosomatische Störungen handelt. Ich dachte es handelt sich eher darum wenn man in Behandlung ist / war. Ich war ja lediglich nur bei meiner Hausärztin das es mir im Trennungs- und Scheidungsjahr nicht so gut ging. Kann man das als Behandlung ansehen? Mir war zum damaligen Antragszeitpunkt wirklich nicht klar ds es sich um eine Krankheit handelt.

Da ich nun auch zum 31.10 gekündigt haben und meine alte damalige GKV jetzt zum 01.11 wieder aufgenommen hat hoffe ich nicht das die PKV mich rückwirkend kündigt, ich rückwirkend freiwillige Beiträge in die GKV für die Zeit vom 01.11.2010 bis heute zahlen muss und alles rückwirkend abgerechnet wird. Gibt es denn Erfahrungswerte in einem solchen Fall? Problem sehe ich natürlich auch darin das ich in den 22 Monaten PKV mehre Probleme oder Schmerzen hatte. U.a. auch 2 höhere Rechnungen wg. Zahnersatz und Schmerzbehandlung die an die 6000€ gingen. Somit hab ich in den letzten 22 Monaten PKV mehr Leistungen erhalten wie ich eigentl. addiert als monatlichen Prämien eingezahlt habe.

Ich hab nun allerdings auch die Schlussdiagnose vom Hausarzt und Psychologen die die Krankheit zum 31.10 für abgeschlossen und geheilt beschreiben. Mir geht es jetzt nun auch halt darum das ich ja schon zufrieden wäre wenn man mir rückwirkend einen Risikoaufschlag gäbe und alles geklärt wäre. Nun weiß ich nicht ob das überhaupt noch möglich ist da die PKV ab 01.11 durch meine sozialversicherungspflicht endet.

Vielen Dank für die Unterstützung.

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Zunächst sind einige Dinge unklar. Sie sind/ waren PKV. Jetzt werden Sie arbeitslos, begründen Sie damit die Aussage, ab 01.11.12 wieder GKV zu sein? Egal, sie werden sicher keine Leistungen der PKV erhalten, denn sie haben die Gesundheitsfragen unrichtig beantwortet, im Gegenteil, die PKV wird den Vertrag wohl rückwirkend kündigen. Damit werden auch ggf. erstattete Arztrechnungen ihnen in Rechnung gestellt werden, ob sie die Beiträge zurückbekommen hängt, aus Erfahrung, vom Vehandlungsgeschick ab- und eine freiwillige Versicherung bei ihrer vorherigen GKV ist dann zu zahlen. Dort können sie dann die Arztrechnungen einreichen, werden aber, wenn die KK erstatten sollte, nur den einfachen Satz zurückbekommen. D.h. der ausflug in die PKV war ein richtig teuerer. Die PKV kann sehr wohl die kündigung rückwirkend aussprechen, im Gegensatz zu ihnen.

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