Meine Krankenversicherung hat mich betrogen?

6 Antworten

Offensichtlich verstehen Sie nur die Begrifflichkeiten nicht.


"Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Betroffene mindestens einmal täglich bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mehr als 45 Minuten fremde Hilfe braucht. Zusätzlich muss er mehrfach in der Woche Unterstützung bei der Haushaltsführung benötigen.
Der tägliche Zeitaufwand für all diese Hilfen hat bei mindestens 90 Minuten im Wochendurchschnitt zu liegen." definiert § 15 SGB XII für die Anerkennung der Pflegestufe I.

Es mag ja sein, dass der hilfsbereite Nachbar täglich Stunden bei Ihnen verbringt, bezahlt wird Kämmen, Waschen, Nahrung zubereiten, darreichen und Hilfe beim Toilettengang u. dgl. minutenweise. Diese Zeitkorridore der Grundpflgearten bei der Pflegebegutachtrung kann man hier bestellen oder downloaden: https://www.mds-ev.de/themen/pflegebegutachtung-heute/begutachtungs-richtlinien.html

Wäre PS I durch den MDK erkannt und von der KK bewilligt, hat man die Wahl: Man beauftragt einen ambulanten Pflgedienst mit diesen Hilfestellungen, der darüber mit der Kasse bis zum Höchstsatz von 468 EUR abrechnet (Pflegesachleistung). Extras zahlt der Bedürftige selbst.

Man bittet den freundlichen Nachbarn und bekäme dafür 244 EUR, die man ihm geben könnte - mehr dann tatsächlich aus eigener Tasche. Denn ob er für gerade mal 8,10 EUR pro Tag (!) diese Leistungen erbringen möchte, entscheidet er selbst (Pflegegeld).

G imager761



Nein, sie verstehen mich nicht. 

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@LotusBlossom13

Unter Sachleistungen versteht sich ambulanter Pflegedienst (Fima, die einen Versorgt) etc. Aber mit häuslicher Pflege hat das nichts zu tun. Diese wird genauso wie Pflegegeld ausgezahlt.

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@LotusBlossom13

Inwiefern? Der Fragestellung nach wollen Sie für die Narbarschaftshilfe 468 EUR Pflegesachleistungen bekommen statt 244 EUR Pflegegeld wie beantragt. Und fühlen sich deswegen "betrogen".

Wenn Ihnen zielführende Antworten dazu nicht gefallen, ist Ratgeberschelte hier völlig unangebracht :-(

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@imager761

Wir haben aneinander vorbei geredet. Ich habe die Begriffe benutzt, welche in dem Vetrag, sowie Infoblatt stehen. Sachleistungen= schon wieder eine komplett irreführende Bezeichnung übrigens! Aber sie haben Recht. Kriese abgewendet! Dafür habe ich erfahren, dass ich über die Kurzzeitpflege abrechnen kann, was ich aus eigener Tasche bezahlen musste (und das wurde mir nun wirklich verschwiegen).

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Da steht doch aber genau drin, dass bei Laienpflege nur Pflegegeld gezahlt wird....gelesen?

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@SaVer79

Aber das ist nicht häusliche Pflege, sondern Krankenpflege. Aber ich habe bereits eine Stelle gefunden, die beschreibt, dass diese Begriffe oft für das selbe verwendet werden ! Also kein Betrug, anscheinend nur absoluter Definitions-Schwachsinn.

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@LotusBlossom13

Völlig missverstanden diese Erklärungen. Häusliche Pflege bedeutet erst einmal ein Pflegebedürftiger wird in seiner häuslichen Umgebung versorgt und gepflegt. Das kann durch privat Personen erfolgen, dann gibt es Pflegegeld. Es kann aber auch durch zugelassene ambul. Pflegedienste die Versorgung erfolgen, dann steht die Kombileistung zur Verfügung.

Krankenpflege bedeutet jedoch _ Behandlungspflege wie Verbände, Injektionen, Mei-Gabe, Wundversorgung und so weiter.

Das sind zwei verschiedene Dinge.

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@Griesuh

Wenn es eben so wäre, da würde meine Vermutung stimmen. Häusliche Pflege=Pflegegeld. Aber im Vertrag steht halt häusliche Pflege, gemeint wird aber eine prof. Pflegekraft. Im Internet steht zu 90% Häusliche Pflege kann genauso von Angehörigen erbracht werden. So bin ich ja zu dem Irrtum gekommen.

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Wieso wurdest du betrogen?.

Du wirst von einer privat Person gepflegt. Somit steht dir wenn du Pflegebedürftig bist Pflegegeld zu.

Du hast eine Pflegestufe mit Pflegegeld beantragt.

Ambulante Pflege bedeutet zuerst einmal: ein Pflegebedürftiger wird in seiner häuslichen Umgebung versorgt.

Jetzt gibt es die Möglichkeit sich von Angehörigen oder anderen privaten Personen pflegen zu lassen.

Dann steht einem das Pflegegeld zu.

Die andere Möglichkeit ist die, es erfolgt die Versorgung durch einen zugelassenen ambul. Pflegedienst. Dann gibt es die Kombileistung.

Du bekamst eine Pflegestufe. Und je nach Pflegestufe gibt es bestimmte Geldbeträge. Diese Beträge kannst du im Net unter Pflegegeld finden.

Kaufst du dir nun eine private Hilfe ein, so musst du diese von dem Pflegegeld bezahlen. Verlangt diese private Hilfe mehr an Geld als deine Pflegestufe an Pflegegeld hergibt, so hast du das privat zu bezahlen.

Merke: eine Bezahlung der von dir privat bestellten Hilfe durch die Pflegekasse erfolgt nicht.

Du könntest auch Kombileistung beantragen. Dann steht mtl. mehr Geld zur Verfügung. In diesem Fall kann das Geld der Kombileistung nur von zugelassenen Pflegeeinrichtungen mit der Kasse abgerechnet werden. Dazu musst du dir einen örtl. ambul. Pflegedienst suchen und dort Leistungen einkaufen. Aber auch hier gilt: überschreiten die Kosten deiner eingekauften Leistungen den jeweiligen Betrag der Kombileistung hast du den Mehrbetrag privat zu bezahlen.

Denn die Pflegeversicherung ist keine Vollkasko, sondern eine Teilkaskoversicherung mit sehr hoher Selbstbeteiligung.

Übrigens: hast du eine Pflegestufe, so musst du in Pflegestufe 1 u. 2, einmal pro halbjahr und in Pflegestufe 3, einmal pro Quartal, der Pflegekasse einen Pflegeberatungsbesuch nach § 37.3 SGB XI nachweisen. Dafür musst du dir einen örtl. ambul. Pflegedienst aussuchen und mit dem Pflegeberatungsbesuch beauftragen. Erfolgt der Pflegeberatungsbesuch nicht, so kann die Pflegekasse die Geldleistung kürzen oder ganz einstellen.

Grüße von einer Pflegedienstleitung

Meine Bitte an dich: bevor du hier etwas von Betrug schreibst informiere dich ersteinmal über die Pflegestufen, das Pflegegeld, die Kombi/Sachleistungen. Und dann schreibe.

( Ach, hier ist es an sich üblich, dass sich die User duzen)

Es hat sich bereits aufgeklärt! Aber trotzdem vielen Dank!

"Merke: eine Bezahlung der von dir privat bestellten Hilfe durch die Pflegekasse erfolgt nicht."
 

Was ist dann bitte Kurzzeitpflege!? (ich brauche einen Whiskey!)

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@LotusBlossom13

Kurzzeitpflege bedeutet, du bist für kurze Zeit stationär in einem Pflegeheim zur Versorgung. Diese Möglichkeit besteht für bis zu 6 Wochen im Jahr. dafür stehen extra 1612€ bereit. Jedoch nur durch die Pflegeeinrichtung abrechenbar.

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@Griesuh

Dann verstehe ich nicht, warum die mich sofort in diese Kurzzeitpflege gesteckt hatten, wenn sie wussten, dass ich die ganze Nacht zusätzlich Hilfe brauchte?

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@LotusBlossom13

Also bei deinem durcheinander den du da schreibst blickt keiner mehr durch.

Verhinderungspflege ( § 39 SGB XI) bedeutet, du wirst bei Verhinderung deiner Hauptpflegeperson in häuslicher Umgebung von einer andern Person versorgt. Das kann eine privat Person sein, oder ein ambul. Pflegedienst.

Kurzzeitpflege habe ich schon erklärt. Bei einer Kurzzeitpflege in einem Pflegeheim sind immer 24/7 Pflegekräfte vorhanden.

Somit ist und war deine Pflege in der Kurzzeitpflege rund um die Uhr , 7 Tage die Woche gesichert.

Beide Leistungsarten können auch kombiniert werden.

vermutlich wurdest du in eine Kurzzeitpflege geben um dich zu Mobilisieren um dann wieder in den häuslichen Bereich zurück kehren zu können.

Ich verstehe dein Problem nicht so recht.

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@LotusBlossom13

Hier fehlt ein "nicht". Also keiner hat mir gesagt, wenn es Ihnen so schlimm geht, gehen Sie lieber in die stationäre KP. Daher habe ich viel Geld verloren und kann es auch nicht nachwirkend bekommen. Wenigstens weiß ich jetzt für die Zukunft was zu tun ist.

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Und allerletzte dumme Frage von mir ! :-) Wenn man die Verhinderungspflege bekommt, wird das Pflegegeld gestrichen, oder gibt es diese zusätzlich? 

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@LotusBlossom13

Bei Verhinderungspflege erhälst du weiter Pflegegeld, wenn die Verhinderungspflege tgl. nicht mehr als 8 Std dauert. Ab dem 28 Tag Verhinderungspflege wird das Pflegegeld anteilig gekürzt.

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@Griesuh

Wird das Pflegegeld anteilig nach 28 Tagen auch dann gekürzt wenn die Verhinderungspflege nur 2 Stunden am Tag benötigt wurde?

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@Griesuh

Ich dachte man kann es stündlich abrechnen ? (verzweifelt ) Und was wird dann von dem Pflegegeld abgezogen?

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@Griesuh

Im Vertrag steht nichts von Kürzung. Da steht sogar, wenn man die Kurzzeitpflege nicht gebraucht hat, dass sich der Betrag erhöht. Gott wie soll man das denn alles ausrechnen!? Ich brauche demnächst wieder jemanden.

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@LotusBlossom13

Sorry, das Pflegegeld wird nach dem 28 Tag der Verhinderungspflege gekürzt, wenn die VHP MEHR als 8 Stunden tgl. erbracht wird.

Bei Stundenweiser Abrechnung, weniger als 8 Std. tgl, wird das Pflegegeld NICHT gekürzt.

Bei meiner vorherigen Antwort ginge ich von 8 Std. tgl. aus.

Deshalb vergesse diese vorherige Antwort.

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@Griesuh

Gleich vorweg: ich habe es bis jetzt so verstanden, dass sich die Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege gleichzeitig vermindern. Aber nicht das Pflegegeld. 

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@LotusBlossom13

Was habe ich in einem vorherigen Beitrag zur Kurzzeit und Verhinderungspflege geschrieben?

.......
Beide Leistungsarten können auch kombiniert werden.

..............

Wenn du nicht damit klar kommst, dann lasse dich von einem örtl. ambul. PD beraten. Dazu ist unter anderm auch der Pflegeberatungsbesuch nach § 37. 3 gedacht.

Oder lass dich von dem Pflegestützpunkt in deiner Nähe beraten.

Es gibt auch die Möglichkeit beim VDK rat einzuholen, oder beim örtl. Seniorenbüro.

Auch die Pflegekasse wäre eine Option. Ob du dort jedoch die kompl. Antworten erhälst, bezweifle ich.

Dir hier jetzt alle Optionen zu erklären sprengt wirklich den Rahmen dieses Forums hier.

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@Griesuh

Ok, kein Problem. Sozialrecht in Verbindung mit Versicherungsrecht bringt einen alleine durch lesen in eine Pflegestufe :-))) Also wenn ich die Kurzzeitpflege nicht ausgeschöpft habe und die Verhinderungspflege 2 Stunden täglich per Re. belegen kann, dann darf ich diese Verhinderungspflege bis zu der Grenze von 2.480 ausschöpfen, ohne das mir irgendwas gekürzt wird? (Pflegestufe 1 mit erheblicher Einschränkung) Und das ganze kann sich auf ein jahr aufteilen, korrekt?

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@LotusBlossom13

Schon wieder völlig falsch. Befindest du dich in Kurzzeitpflege, so wird KEIN Pflegegeld gezahlt, da du ja nicht zu Hause versorgt wirst.

Das Geld für KZP und das Geld der VHP verringern sich nicht gleichzeitig wenn du eine Leistung davon beanspruchst.

Kombinierst du Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege im häuslichen Bereich, so stehen hier insgesamt 3224€  für insgesamt 9 Wochen im Jahr bereit. Bleibt dies VHP und KZP tgl. unter 8 Stunden, so kann der volle Geldbetrag ausgeschöpft werden und das Pflegegeld wird NICHT gekürzt..

Ist das Geld alle gibt es natürlich nichts mehr.

Beträgt die VHP in kombination mit der KZP tgl. mehr als 8 Stunden wird das Pflegegeld gekürzt und sind die 9 Wochen um, gibt es nichts mehr auch wenn noch Geld vorhanden wäre.

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@Griesuh

Ich glaube ich habe soweit alles verstanden und dieser Beratungseinsatz war erst kürzlich da, mir hat es nichts gebracht. Daher vielen Dank nochmal für Ihre Mühe!

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@Griesuh

Ich dachte halt Pflegegeld könnte im Sinne einer Anwartschaft weiter gezahlt werden, damit die Pflegeperson das auch weiter macht.Irrelevant.

Ja, ich meinte ja Verringerung bei gleichzeitigem Gebrauch von KP und VP. Ok, gut. 

Ich rede nicht von einer Kombinierung in meinem Fall (oder bedeutet jetzt das Wort wieder was anderes?) Sindern wenn ich nur die EP in Anspruch nehme und die KP nicht. In meinem Vetrag steht, wenn ich die KP nicht in Anspruch nehme, dann erhöht sich der Betrag auf 2418.

Meinen Sie jetzt in häuslichen Bereich Pflege durch Angehörige=Pflegegeld? :-)))))) Oder wie der Gesetzgeber die häusliche Pflege durch einen medizinischen Dienst!?

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@LotusBlossom13

Häusliche Pflege erfolgt nicht durch den Medizinischen Dienst

( MDK) Der erstellt Gutachten und trifft Entscheidungen für die Pflege-Krankenkassen.

Was sie meinen ist ein ambulanter Pflegedienst der die häusliche Pflege erbringen kann.

Erfolgt die Pflege im häuslichen Bereich durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst steht die Kombileistung bereit.

Erfolgt die Pflege im häuslichen Bereich durch Angehörige, Bekannte oder andere private Personen, so steht einem das Pflegegeld zu.

Soll im häuslichen Bereich Verhinderungspflege erbracht werden, warum auch immer, stehen einem jährlich 1612€ zur Verfügung.

Diese Verhinderungspflege kann im häuslichen Bereich auch mit dem Geld der Kurzzeitpflege kombiniert werden. Jedoch nur, wenn du nicht zur Kurzzeitpflege in einem Pflegeheim warst und dadurch das Geld der KZP angebrochen wurde.

(Das hat nichts mit der Kombileistung bei inanspruchnahme eines ambul. Pflegedienstes zu tun)

Dann stehen dir die 1612€ aus der VHP und 50% der KZP also 806€ zur verfügung. Insgesamt, kannst du nun für 9 Wochen und oder 2418€ zu Hause durch eine VHP versorgt werden, ohne dass das Pflegegeld gekürzt wird, wenn die VHP/KZP tgl. nicht mehr als 8 Stunden beträgt.

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@Griesuh

Ja eben doch, dadurch ist ja das ganze Missverständnis entstanden. Häusliche Pflege ist keine Pflege durch Angehörige, sondern durch professionelle Mitarbeiter. Ich meinte unter medizinischen Dienst als Leihe eine prof. Pflegekraft. Nicht den Dienst der einen begutachtet, soweit gehts bei mir noch :-)))

Wie gesagt Kombileistung interessiert mich nicht. Dann passt es ja mit 2418€. AMEN! :-)

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@LotusBlossom13

Um in deinen wirrwar einmal Ordnung zu bekommen ist es wichtig die Begriffe auseinander zu halten und richtig zu benutzen.

Häusliche Pflege bedeutet erst einmal, dass ein pflegebedürftiger zu Hause gepflegt wird.

Das kann durch Angehörige und oder andere private Personen erfolgen. In diesem Fall gibt es Pflegegeld.

Dann kann die häusliche Pflege durch einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst und  Angehörige erfolgen. Dann gibt es Kombileistung.

Dann gibt es die Verhinderungspflege. Die kann beansprucht werden, wenn die Hauptpflegeperson, aus welchen Gründen auch immer, verhindert ist.

Dann gibt es die Kurzzeitpflege. Das bedeutet, der Pflegebedürftige wird vorübergehend für kurze Zeit in einer vollstationären Pflegeeinrichtung untergebracht.

Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege können kombiniert werden.

Diese Leistungen sind im SGB XI zu finden und werden von der Pflegekasse bezahlt, sofern eine Einstufung vorliegt.

Dann gibt es noch die Behandlungspflege, diese kann unabhängig einer Pflegestufe durch einen ambul. Pflegedienst erbracht werden. Behandlungspflege ist: Verbände anlegen, Injektionen, Kompressionsstrümpfe anziehen,katheter legen, Medikamentengabe, Dekubitusversorgung u.s.w.

Diese Leistungen werden von der Krankenkasse bezahlt und sind im SGB V zu finden.

Und wie du schon selbst fest gestellt hast, ist der medizinische Dient der Krankenversicherungen , kein ambulanter Pflegedienst, sondern einfach ausgedrückt, eine Institution, die im Auftrag der Pflege und Krankenkassen medizinische Maßnahmen bewertet und ein für und dagegen ausspricht. Auch werden vom MDK medizinische Gutachten erstellt, genauso wie die Gutachten zur Pflegeeinstufung.

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Wenn man nicht weiß, welche von den zur Verfügung stehenden Leistungen für die persönliche Situation die ideale ist und was jeweils konkret übernommen wird, dann muss man sich eben vorher informieren! Da ist keiner außer dir selber Schuld! Oder hast du dich vorher bei deiner Krankenkasse erkundigt?

Ich habe mich informiert! Man hat mir es genauso suggeriert, wie die Versicherung es geschrieben hat, wenn Pflege durch Angehörige, dann nur Pflegegeld!

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Wer hat dir das gesagt?

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@SaVer79

Die "unabhängige" Beratungsstelle, welche ich dem selben Infoblatt entnommen habe! Und da muss ich zugeben: Ich Idiot! Aber ich kam damals gerade aus dem Krankenhaus und war überhaupt froh am Leben zu sein, geschweige den einen Verdacht zu hegen dabei kann man betrogen werden...

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Und in den Bedingungen deiner privaten KV-Voll gibt es tatsächlich eine komplette Gleichstellung von ambulanter Pflege durch einen Pflegedienst und Pflege durch Laien? Sicher?

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@SaVer79

Nein, eine ambulante Pflege ist etwas ganz anderes. Es gibt:

1.) Vetraglich: häusliche Pflege. Im Infoblatt durch zauberhand geworden zur: "Erstattung der Kosten durch eine geeignete Pflegekraft" durch anerkannte Pflegeeinrichtungen.

2.) Pflegegeld. Haben die richtig geschrieben.

3.) Teilstationäre Pflege

4.) Vollstationäre Pflege

etc.

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Wenn es keine besondere Regelung bei deiner Versicherung gibt, dann wird Leistung 1 tatsächlich nur erbracht, wenn dir Pflege durch einen Pflegedienst etc erfolgt!

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@SaVer79

Vielleicht bin ich durch den ganzen wirrwar der Begriffe (im Vertrag das eine, im Infoblatt das andere etc) zum falschen Schluss gekommen. Das kann sein. Das ist aber auch nicht ok, wie soll man da durchblicken!?

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Deshalb gibt es Leute, die da beraten! Und genau das ist ja wohl auch korrekt geschehen!

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