Meine Krankenversicherung hat mich betrogen?

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6 Antworten

Offensichtlich verstehen Sie nur die Begrifflichkeiten nicht.


"Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Betroffene mindestens einmal täglich bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mehr als 45 Minuten fremde Hilfe braucht. Zusätzlich muss er mehrfach in der Woche Unterstützung bei der Haushaltsführung benötigen.
Der tägliche Zeitaufwand für all diese Hilfen hat bei mindestens 90 Minuten im Wochendurchschnitt zu liegen." definiert § 15 SGB XII für die Anerkennung der Pflegestufe I.

Es mag ja sein, dass der hilfsbereite Nachbar täglich Stunden bei Ihnen verbringt, bezahlt wird Kämmen, Waschen, Nahrung zubereiten, darreichen und Hilfe beim Toilettengang u. dgl. minutenweise. Diese Zeitkorridore der Grundpflgearten bei der Pflegebegutachtrung kann man hier bestellen oder downloaden: https://www.mds-ev.de/themen/pflegebegutachtung-heute/begutachtungs-richtlinien.html

Wäre PS I durch den MDK erkannt und von der KK bewilligt, hat man die Wahl: Man beauftragt einen ambulanten Pflgedienst mit diesen Hilfestellungen, der darüber mit der Kasse bis zum Höchstsatz von 468 EUR abrechnet (Pflegesachleistung). Extras zahlt der Bedürftige selbst.

Man bittet den freundlichen Nachbarn und bekäme dafür 244 EUR, die man ihm geben könnte - mehr dann tatsächlich aus eigener Tasche. Denn ob er für gerade mal 8,10 EUR pro Tag (!) diese Leistungen erbringen möchte, entscheidet er selbst (Pflegegeld).

G imager761



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Kommentar von LotusBlossom13
21.06.2016, 07:10

Nein, sie verstehen mich nicht. 

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Kommentar von SaVer79
21.06.2016, 07:17

Da steht doch aber genau drin, dass bei Laienpflege nur Pflegegeld gezahlt wird....gelesen?

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@LotusBlossom13,

ich gehe davon aus, dass Sie sich auf die Pflegepflichtversicherung beziehen. Sollte hier allerdings eine Pflege-Zusatzversicherung gemeint sein, dann sind die Versicherungsbedingungen des Vertrages maßgebend.

Die Leistung der Pflegepflichtversicherung ist gesetzlich festgelegt und somit kann es keine Unterschiedliche Leistungen der Krankenversicherungen geben.

Maßgebend ist auch die festgelegte Pflegestufe, die aus ihrem Text leider nicht hervorgeht.

Das Pflegegeld steht auch der Pflegeperson zu und nicht den Personen die die Pflege durchführen.

Die Entscheidung wer die Pflege durchführen sollt obliegt der Pflegeperson.

 Da ich von einem befreundeten Nachbarn gepflegt werden sollte, habe ich also Pflegegeld gewählt,

Aus diesem Satz entnehme ich, dass es sich um keine Pflegefachkraft handelt und somit wird der zu zahlende Betrag etwas geringer ausfallen, als wenn es sich um eine ausgebildete Pflegefachkraft handeln würde.

Informieren Sie mich doch bitte einmal, welche Pflegestufe bei ihnen vorliegt.

Gruß N.U.

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Kommentar von LotusBlossom13
21.06.2016, 09:58

Vielen Dank, wir haben es nun ausführlich geklärt! Es war ein Irrtum meinerseits, da in dem Vertrag steht "häusliche Pflege". Damit aber nicht das gemeint wird, was allgemein darunter verstanden wird.

P.S. Aber wenn Sie da sind, vielleicht können Sie sagen ob ich die Beratungsstelle verklagen kann, weil diese gesehen haben, dass ich über einen Zeitraum von 2 Monaten eine zusätzliche nächtliche Betreuung brauchte und nichts dazu gesagt haben. Somit ist mir die Möglichkeit einer stationären Kurzzeitpflege für das letzte Kalenderjahr entgangen, stattdessen musste ich die zusätzlichen Aufwendungen selbst bezahlten. Danke!

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Und der Nachbar hat die berufliche Quali, darf eine Rechnung ausstellen und hat sein Gewerbe auch angemeldet?

Das alles glaube ich eben nicht, und somit gibt es eben nur den kleinen Satz.

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Wieso wurdest du betrogen?.

Du wirst von einer privat Person gepflegt. Somit steht dir wenn du Pflegebedürftig bist Pflegegeld zu.

Du hast eine Pflegestufe mit Pflegegeld beantragt.

Ambulante Pflege bedeutet zuerst einmal: ein Pflegebedürftiger wird in seiner häuslichen Umgebung versorgt.

Jetzt gibt es die Möglichkeit sich von Angehörigen oder anderen privaten Personen pflegen zu lassen.

Dann steht einem das Pflegegeld zu.

Die andere Möglichkeit ist die, es erfolgt die Versorgung durch einen zugelassenen ambul. Pflegedienst. Dann gibt es die Kombileistung.

Du bekamst eine Pflegestufe. Und je nach Pflegestufe gibt es bestimmte Geldbeträge. Diese Beträge kannst du im Net unter Pflegegeld finden.

Kaufst du dir nun eine private Hilfe ein, so musst du diese von dem Pflegegeld bezahlen. Verlangt diese private Hilfe mehr an Geld als deine Pflegestufe an Pflegegeld hergibt, so hast du das privat zu bezahlen.

Merke: eine Bezahlung der von dir privat bestellten Hilfe durch die Pflegekasse erfolgt nicht.

Du könntest auch Kombileistung beantragen. Dann steht mtl. mehr Geld zur Verfügung. In diesem Fall kann das Geld der Kombileistung nur von zugelassenen Pflegeeinrichtungen mit der Kasse abgerechnet werden. Dazu musst du dir einen örtl. ambul. Pflegedienst suchen und dort Leistungen einkaufen. Aber auch hier gilt: überschreiten die Kosten deiner eingekauften Leistungen den jeweiligen Betrag der Kombileistung hast du den Mehrbetrag privat zu bezahlen.

Denn die Pflegeversicherung ist keine Vollkasko, sondern eine Teilkaskoversicherung mit sehr hoher Selbstbeteiligung.

Übrigens: hast du eine Pflegestufe, so musst du in Pflegestufe 1 u. 2, einmal pro halbjahr und in Pflegestufe 3, einmal pro Quartal, der Pflegekasse einen Pflegeberatungsbesuch nach § 37.3 SGB XI nachweisen. Dafür musst du dir einen örtl. ambul. Pflegedienst aussuchen und mit dem Pflegeberatungsbesuch beauftragen. Erfolgt der Pflegeberatungsbesuch nicht, so kann die Pflegekasse die Geldleistung kürzen oder ganz einstellen.

Grüße von einer Pflegedienstleitung

Meine Bitte an dich: bevor du hier etwas von Betrug schreibst informiere dich ersteinmal über die Pflegestufen, das Pflegegeld, die Kombi/Sachleistungen. Und dann schreibe.

( Ach, hier ist es an sich üblich, dass sich die User duzen)

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Kommentar von LotusBlossom13
21.06.2016, 07:43

Es hat sich bereits aufgeklärt! Aber trotzdem vielen Dank!

"Merke: eine Bezahlung der von dir privat bestellten Hilfe durch die Pflegekasse erfolgt nicht."
 

Was ist dann bitte Kurzzeitpflege!? (ich brauche einen Whiskey!)

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Kommentar von LotusBlossom13
21.06.2016, 08:08

Und allerletzte dumme Frage von mir ! :-) Wenn man die Verhinderungspflege bekommt, wird das Pflegegeld gestrichen, oder gibt es diese zusätzlich? 

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Wenn man nicht weiß, welche von den zur Verfügung stehenden Leistungen für die persönliche Situation die ideale ist und was jeweils konkret übernommen wird, dann muss man sich eben vorher informieren! Da ist keiner außer dir selber Schuld! Oder hast du dich vorher bei deiner Krankenkasse erkundigt?

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Kommentar von LotusBlossom13
21.06.2016, 06:28

Ich habe mich informiert! Man hat mir es genauso suggeriert, wie die Versicherung es geschrieben hat, wenn Pflege durch Angehörige, dann nur Pflegegeld!

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Kommentar von SaVer79
21.06.2016, 06:45

Wer hat dir das gesagt?

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Kommentar von SaVer79
21.06.2016, 06:57

Und in den Bedingungen deiner privaten KV-Voll gibt es tatsächlich eine komplette Gleichstellung von ambulanter Pflege durch einen Pflegedienst und Pflege durch Laien? Sicher?

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Kommentar von SaVer79
21.06.2016, 07:14

Wenn es keine besondere Regelung bei deiner Versicherung gibt, dann wird Leistung 1 tatsächlich nur erbracht, wenn dir Pflege durch einen Pflegedienst etc erfolgt!

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Geht es um die gesetzliche KV oder eine private Zusatz-KV?

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Kommentar von LotusBlossom13
21.06.2016, 06:28

Private Vollversicherung

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