Leistungsverweigerung Krankenkasse

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6 Antworten

Ich kenne diesen Leistungsausschluss nur dann, wenn bestehende Beitragsschulden nicht zurückgezahlt werden oder wenn keine Ratenzahlungsvereinbarung mit der KK abgeschlossen wurde oder wenn die vereinbarten Ratenzahlungen nicht pünktlch kommen.

Anders schaut es jedoch aus, wenn aufgrund der Beitragsschulden bereits ein Vollstreckungsverfahren eingeleitet wurde und erst dann eine Ratenzahlung mit Zoll oder Gerichtsvollzieher (nicht mit der KK) abgeschlossen wurde.

Schau auch hier: § 16 Absatz 3a, da steht das genau so drinnen. Leistungen ruhen bei Beitragsrückstand, das Ruhen endet bei pünktlicher vereinbarter Ratenzahlung.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__16.html

oder hier in Textform:

3a) Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversicherungsgesetzes. Satz 1 gilt entsprechend für Mitglieder nach den Vorschriften dieses Buches, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches werden. Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden.

Kann es sein, dass der Schuldner nicht immer pünktlich die vereinbarten Raten gezahlt hat?

leon8000 10.01.2012, 12:54

Hallo, Krankenkasse darf angeblich keiner Ratenzahlung zustimmen, seit einem Jahr wird monatlich 100,00 bezahlt bei einem Nettoeinkommen von 900,00, Hauptollamt war bereits da, Lohnbescheinigung übersandt, nichts zu pfänden.

Seit 13 Monaten gehen zudem die Pflichtbeiträge ein, als der Rückstand akut war, haben sie alles bezahlt und jetzt plötzlich nach 13 Monaten, stellen sie die Leistungen ein, das kann dem Mann das Leben kosten, Insulinpflicht, Knoten in der Schilddrüse, etc.

Frau verdient leidlich, die kommen gerade mal so über die Runden. Gruß

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Kunterbunt23 10.01.2012, 13:03
@leon8000

Das schrieb ich ja: Wenn es bereits ein Vollstreckungsverfahren gibt, DARF die KK keine Ratenzahlung mehr abschließen sondern nur noch das vollstreckende Hauptzollamt. Somit bleibt das Ruhen der Leistungen bestehen, da keine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung mit der KK zustande gekommen ist (letzter Satz im Gesetzestext). Das Ruhen der Leistungen bezieht sich aber nicht auf lebensbedrohliche Zustände und lebensnotwendige Behandlungen. Ich zitiere nochmals aus dem Gesetzestext: "...ausgenommen sind... Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen...erforderlich sind...".

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leon8000 12.01.2012, 10:16

Hallo, vielen Dank, eine Ratenzahlungsvereinbarung gibt es nicht, die nehmen das Geld, haben aber auf diverse Ratenzahlungsschreiben nicht reagiert, der Mann zahlt jeden Monat 100,00 Euro, hat Gehaltsnachweis vorlgelegt, eine Aufstellung der Einnahmen auch der Ehefrau und Kosten, die sehen, dass da 100,00 € schon sehr viel sind, Hauptzollamt hat ja auch schon mitgeteilt, dass nichts zu holen ist.

Was gar nicht beantwortet wird, ob diese Maßnahme nicht überzogen ist, wenn der Mann schon 13 Monate pflichtversichert ist und die Firma brav die Beiträge überweist, warum jetzt diese Maßnahme, obwohl er ja PFLICHTVERSICHERT ist, hätte er doch Anspruch auf die vollen Leistungen, nach meinem Rechtsempfinden. Gruß

Danke und Gruß

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Kunterbunt23 12.01.2012, 10:55
@leon8000

Dein Rechtsempfinden trügt Dich. § 16 Absatz 3a SGB V sagt ja ganz eindeutig aus, dass ein Ruhen der Leistungen ab einem Beitragsrückstand von zwei Monatsbeiträgen besteht und mit der KK keine rechtsgültige Ratenzahlung abgeschlossen wurde.

Und ich persönlich finde es auch nicht überzogen, wenn eine gesetzliche KK sich an die gesetzlichen Vorgaben hält.

Dass der Mann bereits 13 Monate in einem pflichtversicherten Arbeitsverhältnis steht und der AG die daraus anfallenden Beiträge vom AN einbehält und als Gesamtsozialversicherungsbeitrag an die KK überweist ändert ja nichts am Abbau der alten Beitragsschulden des Mannes aus dem früheren Zeitraum.

Dass die KK erst jetzt auf den Mann zugeht und den Gebrauch der Karte nicht wünscht, kann ich mir so erklären: Mit Versenden des Ruhensbescheides durch die KK wird auch die Karte zurückgefordert. Wahrscheinlich hat dieser Mann diese aber nicht zurückgegeben. Die Rückgabe ist sicher erinnert worden und wiederholt nicht geschehen. Dann hat die KK das Verfahren aus Kostengründen ruhen lassen und nun hat der Mann die Karte genutzt und eine Qaurtalsrechnung eines Leistungserbringers ist bei der KK aufgeschlagen und durch Stichprobenprüfung ist der Name des Mannes auf dieser Gesamtrechnung erschienen. Daraufhin könnte die KK an die Rückgabe der Karte erinnert haben, mit dem Hinweis, selbige nicht mehr zu nutzen. Dieses sollte er auch tatsächlich nicht machen, denn wenn er damit eine nichtlebensnotwendige Leistung abrechnen lässt, wirds für ihn erst richtig peinlich, wenn die KK die Rechnung unbezahlt an den Arzt zurückgibt und der Arzt sich wegen Bezahlung der Leistung an den Mann wenden muss. Außerdem wird die Karte auch mal ungültig und nicht mehr in der Arztpraxis angenommen, eine neue Karte würde die KK erst mit Ende des Leistungsruhens versenden.

Dass auf diverse Ratenzahlungsschreiben nicht reagiert wurde, kann ich mir nur so denken, dass zu diesem Zeitpunkt bereits die Vollstreckung eingeleitet wurde und somit die KK keine Ratenzahlung mehr abschließen darf. Ratenzahlungen dürfen von der KK nur abgeschlossen werden, wenn das Hauptzollamt noch nicht eingeschaltet wurde.

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Die Krankenkasse hat ihre Entscheidung bestimmt begründet, und im Zweifel kann man Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen. Da die Krankenkasse aber alle Mitglieder gleich behandeln soll, und zwar aus den vereinnahmten Beiträgen, kann ich die Entscheidung teilweise verstehen. 5.000,00 € in 100,00 €- Raten das sind 50 Monate oder mehr als 4 Jahre. Wenn das nicht schneller geht, sollte er sich mindestens mit der Krankenkasse kurzschließen und einen verbindlichen Tilgungsplan vereinbaren.

Wende dich mal an den Sozialverband VdK. Da kannst du dich beraten lassen. An die Kontaktadresse kommst du unter www.vdk.de - Landesverband - Kreisverband.

Alles was mit Krankenkasse zu tun hat, steht im Sozialgesetzbuch V.

Aber in diesem Fall würde ich mich an verschiedene Institutionen wenden, als da wären:

Patientenbeauftragter des Bundes

Bundesversicherungsamt in Bonn.

warum wechselt er nicht einfach die kk?...

leon8000 10.01.2012, 12:30

Man bekommt mit Rückstand der Beiträge keine neue Versicherung.

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Kunterbunt23 10.01.2012, 12:47
@leon8000

Die bekommt man zwar, aber der Folgekasse wird von der Vorkasse das Ruhen der Leistungen mitgeteilt. Kassenwechsel macht so keinen Sinn.

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Das ist keine Frage für diese Community, sondern für den Rechtsanwalt.

leon8000 10.01.2012, 12:32

Ach ja? Zuerst versucht man doch, ob nicht jemand das Problem kennt und helfen kann, bevor man einen Anwalt einschaltet, da übernimmt die Rechtschutz nämlich nichts.

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Kurushiyama 10.01.2012, 12:37
@leon8000

Es macht natürlich auch völlig Sinn, sich bei einem Thema der elementaren Grundversorgung an Laien zu wenden.

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Kunterbunt23 10.01.2012, 12:46
@Kurushiyama

Hier sind nicht nur Laien. Jeder von uns hat Kenntnisse, die andere möglicherweise nicht haben. Sei es aus Lebenserfahrung oder aus beruflich-fachlichem Wissen. Siehe auch mein Beitrag.

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Kurushiyama 10.01.2012, 12:57
@Kunterbunt23

Ok, alle mal Meldung machen, die Anwalt sind. Vorzugsweise Fachanwälte für Gesundheitsrecht.

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Kunterbunt23 12.01.2012, 10:58
@Kurushiyama

Hier meine verspätete Meldung: Ich bin Sozialversicherungsfachangestellte mit 15-jähriger Berufserfahrung in einer großen gesetzlichen Krankenkasse, Abteilung Beitrags- und Versicherungsrecht. . Ein Anwalt für Gesundheitsrecht wäre hier auch fehl am Platze. Nur ein Fachanwalt für Sozialversicherungsrecht könnte da noch mitziehen.

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