Fristen der Kostenübernahme einer Psychotherapie?

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3 Antworten

Hallo,

Unter diesen Voraussetzungen befreit § 13 Abs. 3a SGB V zwar nicht von der Not-wendigkeit, die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren zu konfrontieren, bevor eine Leistung selbst beschafft wird. Vielmehr setzt die Vorschrift einen Antrag zwingend voraus. Anders als bei § 13 Abs. 3 SGB V dürften aber nach Ablauf der 3-Wochen-Frist jedenfalls die probatorischen Sitzungen bereits vor einer Entschei-dung der Krankenkasse erstattungsfähig sein, wenn die Behandlung erforderlich ist.

Der entscheidende Satz ist im Konjunktiv: "dürften"

M.E. gilt für alle Sitzungen (auch die probatorischen) die Frist von 5 Wochen. Die Frist beginnt an dem Tag, an dem die Krankenkasse alle Unterlagen vollständig vorliegen hat (inkl. Konsiliarbericht). Für mich ist aus dem o.a, Text nicht eindeutig erkennbar, wann die Unterlagen bei der Krankenkasse angekommen sind.

Bei Behandlungen, die vor Ablauf dieserr Frist durchgeführt wurden, trägt der Versicherte das Kiostenrisiko.

Auch bei probatorischen Sitzunfen ist dieEinschaltung eines Gutachters des MDK erforderlich: Qualifikation des Therapeuten, Notwendigkeit der Behandlung, Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit, Dringlichkeit der Therapiue. Diese Punkte kann kein Mitarbeiter der Krankenkasse, sondern nur ein ärztlicher Gutachter beurteilen.

Wen die Krankenkasse in den nächsten Tagen in einem Schreiben auf die Nichteinhaltung der Frist hinweist, verlängert sich diese. § 13 Absatz 3a SGB V

Gruß

RHW

Ich denke nicht, dass es die Besonderheit der probatorischen Sitzung im Kostenerstattungsverfahren gibt, bzw. diese eine Besonderheit machen. In dem Verfahren ist die Erstattungszusicherung der Kasse an die Behandlung durch einen bestimmten Therapeuten gebunden.

Und die Genehmigungsfiktion gilt natürlich, in diesem Fall nach 5 Wochen, da ja eine gutachterliche Stellungnahme des MDK eingeholt wird.

Eine "Frist setzen" kann sie nicht. Das gibt es nur im bürgerlichen Recht, im Verwaltungsrecht ist das bedeutungslos; es gelten immer die gesetzlichen Fristen.

Die Rechnungen muss sie zur Erstattung einreichen und sie bekommt dann den von der Kasse zugesicherten Betrag erstattet. Achtung: die Kasse kann auch eine teilweise Übernahme der Kosten zusichern und nicht unbedingt die volle Höhe der Rechnung. Also genau auf den Bescheid sehen, was da zugesichert wird!

Wenn die Kosten hoch sind, beim Zusenden der Rechnung Nachweis sicherstellen.

Stardustxx 06.12.2014, 02:39

Ich hab mir gerade nochmal meinen Link angeguckt und in der Tat fehlt dort was das hier

-> https://www.ptk-nrw.de/fileadmin/user_upload/pdf/Aktuelle_Informationen/2014/06_2014/FAQ_Kostenerstattung.pdf

nachzulesen ist. Und zwar:

Unter diesen Voraussetzungen befreit § 13 Abs. 3a SGB V zwar nicht von der Notwendigkeit, die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren zu konfrontieren, bevor eine Leistung selbst beschafft wird. Vielmehr setzt die Vorschrift einen Antrag zwingend voraus. Anders als bei § 13 Abs. 3 SGB V dürften aber nach Ablauf der 3- Wochen-Frist jedenfalls die probatorischen Sitzungen bereits vor einer Entscheidung der Krankenkasse erstattungsfähig sein, wenn die Behandlung erforderlich ist. Zu beachten ist weiter: Kosten der auf die probatorischen Sitzungen folgende Kurzoder Langzeittherapie können nach § 13 Abs. 3a SGB V frühestens erstattet werden, wenn die Krankenkasse über den entsprechenden Leistungsantrag nicht innerhalb von 5 Wochen entscheidet. Denn hier ist vor Bewilligung eine gutachtliche Stellungnahme erforderlich (vgl. §§ 25, 26 Psychotherapie-Richtlinie).

Daher kam meine 3-Wochen-Frist für die Probatorischen Sitzungen.

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Der Knackpunkt ist, dass die Therapeutin keine Kassenzulassung hat!

Stardustxx 06.12.2014, 02:02

Was ist daran der Knackpunkt? Deswegen gibt es ja sowas wie die Kostenübernahme überhaupt erst.

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derdorfbengel 06.12.2014, 02:19
@Stardustxx

Dieser User hat offenbar keinen Schimmer, worum es geht, muss aber für Punkte unbedingt seinen Senf abgeben.

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Reanne 06.12.2014, 02:31
@Stardustxx

Sorry, habe ich da etwas überlesen? Gilt das Gesetz auch für nicht zugelassene Therapeuten? Wenn dem so ist, lassen sich die Kassen eine Menge Zeit bis zur Klärung, weil sie hoffen, der Patient gibt auf. Ich hatte mal eine Verordnung zur regelmäigen Fußpflege bei einem Poologen und erhielt eine Liste der zugelassenen Praen. Keine konnte ich nehmen, weil alle für mich so schlecht zu erreichen war, da ich nur noch sehr eingeschränkt sehen kann. Eine Praxis ist nur 50 m entfernt und ich darf die Behandlung selbst bezahlen. Die Absage hat ewig gedauert mit dem Hinweis: nicht zugelassen....

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Reanne 06.12.2014, 02:32
@derdorfbengel

auf Punkte kann ich gut verzichten, weil ich mir dafür nichts kaufen kann, klar?

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Stardustxx 06.12.2014, 02:47
@Reanne

Wenn Nachweislich in einem bestimmten Zeitraum eine Ärztliche Behandlung von Kassenärztlichen Ärzten nicht begonnen werden kann, aber nötig ist, sind die Kassen in der Pflicht dir einen nicht Kassenärztlichen Arzt dafür zu bezahlen.

Bei einer Psychotherapie muss man nachweisen das kein Kassenärztlicher Therapeut in nächster Zeit (Die nächsten 6 Monate oder länger) Verfügbar ist. Dann muss die Kasse die Kosten für einen Therapeuten übernehmen der nicht zugelassen ist. Das nennt sich dann halt Kostenübernahme. Und dieses Gesetz bezieht sich ja lediglich darauf.

Hoffe konnte da etwas licht ins dunkel bringen @ Reanne :)

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derdorfbengel 06.12.2014, 16:22
@Stardustxx

Das BSG hat festgestellt, dass für den Nachweis, dass kein Therapeut mit Kassenzulassung verfügbar ist, ausreicht, Absagen von 3 zugelassenen Therapeuten einzuholen. Man telefoniere also soviele ab, wie man braucht, um 3 Absagen zu bekommen. In der Regel reichen angesichts des Mangels an Therapeuten auch genau 3 dafür aus.

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derdorfbengel 06.12.2014, 16:23
@Reanne

Ja, Du hast was überlesen. Nämlich alles, was für diese Frage von Belang ist; einschliesslich des Paragraphen, den der Frager sogar schon selbst benannt und verlinkt hatte. Dein Beitrag ist komplett überflüssig.

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