Darf der MdK das entscheiden?

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5 Antworten

Nicht verzagen. Ich hatte Dir ja zum Thema bereits eine längere Antwort geschrieben. Hier nochmals etwas ausführlicher.

Vor allem ist die 24 Stunden Hotline Deiner Kranken- bzw. Pflegekasse nicht der richtige Ansprechpartner. Da sitzen Leute dort, die Dir eine "allgemeine" Auskunft geben können, aber nicht "fallbezogen". Da muß man schon ein wenig tiefer in der Materie stecken. Da arbeiten Leute im Callcenter, die mit allen möglichen Themen behelligt werden - von A bis Z. Die haben von allem ein wenig Ahnung - und von nix wirklich viel. die Auskünfte wundern mich jetzt auch nicht wirklich.

Versuche, den Bearbeiter Deines bzw. Eures Pflegefalles an Telefon zu bekommen. Der kennt die Aktenlage und kann Dir hier sicherlich genauere Auskünfte geben.

Wie ich Dir oben schon geschrieben habe: Der MDK "bestimmt" nichts. Er macht einen Hausbesuch, dort wird die Situation geklärt (ist natürlich immer nur eine "Momentaufnahme") und dann schreibt er ein Gutachten. Manchmal wird auch eine Begutachtung nach Aktenlage gemacht. Und dieses Gutachten stellt grundsätzlich eine Empfehlung dar!

Die jeweilige Entscheidung im Leistungsfall trifft der Kostenträger. Der MDK ist eine unabhängige Institution, die sozialmedizinische Guachten für alle gesetzlichen Krankenkassen schreibt - sowohl im Bereich Kranken- als auch Pflegeversicherung... und der MDK hat kein berechtigtes Interesse daran, ob die Kasse etwas zahlt oder nicht. Die bekommen ihr Geld für die Erstellung eines Gutachtens - mehr nicht.

Suche also den entsprechenden Bearbeiter auf, ihr habt ja bestimmt einen Pflegebescheid bzw. entsprechenden Schriftwechsel. Du brauchst einen festen Ansprechpartner darauf würde ich bestehen. Und dann kläre das ab, was im Gutachten steht und was ich Dir bereits im Vorfeld empfohlen habe.

Natürlich ist es so, daß der Pflegebedürftige einen Antrag stellen muß, um in den Genuß von Leistungen zu kommen. Hierbei wählt er auch, was der denn gerne möchte. Die Pflege im häuslichen Bereich muß aber eben auch sichergestellt sein. Das ist es manchmal beim reinen Bezug von Pflegegeld nicht (siehe meine vorherigen Ausführungen). Dann kann der Leistungsträger (in diesem Fall die Pflegekasse) anders entscheiden. Stellt die Pflegekasse fest, daß die häusliche Pflege nicht gesichert ist, könnte sie diese Entscheidung auch ohne MDK treffen und als Auflage einen Pflegedienst machen. in der Praxis wird man aber immer noch bei einem Hausbesuch einen Fachmann (sprich eine Pflegefachkraft) beurteilen lassen. Daher wird bei Verdacht auf nicht gesicherte Pflege oftmals nochmals ein Pflegegutachten in Auftrag gegeben.

Hier noch ein paar Rechtsgrundlagen für die Abendlektüre: Das Thema Pflegeversicherung ist im SGB XI (11. Sozialgesetzbuch) geregelt. Eine gute Übersicht zum Nachlesen findest Du z. B. hier: http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/

Ein paar Dinge sind noch in einsprechenden sog. Rundschreiben bzw. in den sog. Pflegerichtlinien geregelt. Das Wichtigste und die grundsätzlichen Dinge findest Du aber im SGB XI.

Im § 14 SGB XI ist z. B. geregelt, wer pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes ist. Im § 15 SGB XI findest Du die entsprechenden Stufen der Pflegebedürftigkeit - und welcher hilfebedarf das für die jeweilige Pflegestufe erfüllt sein muß. im § 18 SGB XI findest Du die Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Dieser paragraph ist sehr umfangreich und hier erfährst Du schon mal viel, wie das Feststellungsverfahren läuft. im § 33 SGB XI findest Du die Leistungsvoraussetzungen. Hier ist auch geregelt, daß die Leistung auf Antragstellung gewährt wird. die §§ 36-38 SGB XI regeln die Leistungen bei häuslicher Pflege (Pflegesachleistung, Pflegegeld und Kombinationsleistung). im § 37 SGB XI ist auch geregelt, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dem Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sicherstellt. Die Behandlungspflege wie z. B. das Geben von Medikamenten, Injektionen, Verbandswechsel etc. ist nicht in der Pflegeversicherung geregelt und fällt in den Leistungsbereich der Krankenversicherung (häusliche Krankenpflege §37 SGB V - 5. Sozialgesetzbuch)

Im dazugehörigen gemeinsamen Rundschreiben vom 17.04.2013 sind die gesamten Rechtsgrundlagen des SGB XI noch näher erläutert. Zu § 37 SGB XI findest Du hier folgenden Satz zum Pflegegeld (§37 SGB XI)

" Voraussetzung ist aber, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld, dessen Umfang entsprechend, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise sicherstellen kann. Ist dies z.B. nach einer Feststellung des MDK nach §18 Abs.6 Satz 4 SGBXI - nicht der Fall, kann das Pflegegeld nicht gezahlt werden. Ggf. obliegt der Pflegekasse (z.B. nach § 4 Abs.3 SGB XI) die Verpflichtung darauf hinzuwirken, dass der Pflegebedürftige eine wirksame und wirtschaftliche Pflegeleistung erhält"

Google mal mit dem Suchbegriff "Gemeinsames Rundschreiben PflegeVG" ----> 1. Eintrag. Wenn Du das alles durch hast, bist Du fit!

Frankerst 30.11.2013, 21:01

Lieben Dank nochmal Pilotflying,

ich werde mir das alles durchlesen, auch wenn es kompliziert erscheint. Das einzige Problem ist, daß die letzte Gutachterin (ich war mit meinem Bruder dabei) mehr als unsympathisch und fast schon unannehmbar von ihrem Verhalten her war.

So versuche ich mich durchzulesen und das Rundschreiben downzuladen und versuchen mit jemanden von der Pflegekasse - nicht MdK - zu reden. Wie gesagt, die Gutachterin war menschlich gesehen eine Katastrophe.

Lieben Dank noch einmal für deine sehr ausführliche Antwort :-).

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Der Mdk gibt die Empfehlung -er entscheidet es nicht. Die Pflegekasse -(nicht die Krankenkasse -auch wenn es im gleichen Haus ist! !!) wird aber in den seltensten Fällen von den Empfehlungen des MDK abweichen.

Grundsätzlich ist es so, dass der Pflegebedürftige, der ja auch der Antragsteller ist, wählen kann, ob er Pflegegeld, Kombileistung oder Sachleistung in Anspruch nimmt.

Pflegegeld bzw. Kombileistung kann nur in Anspruch nehmen, wer eine Pflegeperson hat. Fehlt diese Pflegeperson, kann nur Sachleistungen in Anspruch genommen werden.

Geldleistung ist nur zulässig, wenn die häusliche Pflege sichergestellt ist. Um dies nachzuweisen, muss der Pflegebedürftige beim Vorliegen von PV I oder II einmal im Halbjahr und bei PV III vierteljährlich der Pflegekasse einen Pflegeeinsatz von einer Pflegefachkraft vorlegen.

Manchmal kommt es vor, dass die häusliche Pflege nicht sichergestellt ist. Das kann verschiedene Gründe haben z.B. das Alter der Pflegeperson oder bestimmte pflegeerschwerende Faktoren. Leider hat es schon Fälle gegeben, wo die Pflegekassen mtl. Plegegeld gezahlt haben - und die Pflegebedürftigen sind zu Hause verwahrlost.

Dann wird der MDK der Kasse empfehlen, nur Kombinationsleistung oder Sachleistungen zu gewähren, damit ein Pflegedienst eingebunden wird um die häusliche Pflege sicherzustellen.

Dein nächster Weg wäre die Kontaktaufnahme mit Deinem Sachbearbeiter. Vereinbare evtl. Einen persönlichen Termin zur Einsichtnahme ins Gutachten. Was da drinnen steht, ist kein Geheimnis.

Besprich mit ihm, was im Pflegegutachten steht und was ihr machen müsst bzw. woran es scheitert. Der Mdk schreibt es rein, warum z. B nur Kombinationsleistung oder Sachleistung empfohlen wird.

Dann muss man entsprechende Abhilfe schaffen. Da hilft kein Schimpfen und Meckern über die Vorgesehensweise des MDK, wie es manche User hier machen. Der Weg zum Sozialgericht ist weder sinnvoll noch zielführend. Wenn die häusliche Pflege sichergestellt ist, steht auch dem Pflegegeld oder der Sachleistung nichts mehr im Wege.

Im Übrigen: Der Weg zum Sozialgericht ist oft sehr langatmig. Wird z. B. ein Höherstufungsantrag abgelehnt und dem Widerspruch nicht stattgegeben, geht es oft schneller, wenn man nach kurzer Zeit einfach einen Neuantrag stellt.

Allerdings sollte man sich im Voraus mit den Voraussetzungen für eine neue Pflegestufe auseinandersetzen. Es hilft nichts, wenn man die PV III beantragt und versucht, gewaltsam durchzuprügeln, wenn halt nur die Voraussetzungen für die PV I vorliegen.

Es gibt im Gesetz genau vorgeschriebene Zeitwerte in der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung. Liegt der Aufwand nicht bor, gibts halt keine Pflegestufe oder halt nur die PV I anstatt der PV II.

Ich hoffe, ich konnte helfen.

Frankerst 30.11.2013, 20:15

Hallo Pilotflying,

vielen lieben Dank für die ausführliche und sachliche Antwort. Nun, wir wollen nicht zum Sozialgericht, mein Vater hat dafür keine Nerven mehr.

Wir haben den ersten Widerspruch geschrieben, oder anders gesagt: mein Bruder hat diesen als seinen Betreuer ! geschrieben.

Mein Bruder wohnt bei meinem Vater!

Das offene Bein wird von einer Pflegekraft versorgt, mein Vater ist in ärztlicher Behandlung.

Daher höre ich aus deiner Antwort heraus, daß ein Gespräch mit einem Mitarbeiter seiner Krankenkasse sinnvoll ist.

Obwohl ich hier meistens von deren Grundwissen und Engagement mehr als enttäuscht wurde, aber das ist ja privates Erleben.

Wie gesagt, Pflegestufe 1 ist bestätigt, mehr wollten wir auch nicht. Nur die sog. Empfehlung des MdK ist meines Erachtens nicht in Ordnung.

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...jetzt bin ich am Verzweifeln. Habe erst meine Krankenkasse (24-h-Hotline) befragt, die sagte, daß immer der Versicherte entscheidet, ob Pflegegeld oder Pflegesachleistungen oder eine Kombination daraus.

Dann habe ich die 24-Hotline der Krankenkasse meines Vaters eben angerufen, die meinte, der MdK könne bestimmen, für was die Pflegestufe 1 gilt oder eingesetzt werden soll.

Trotz Suche im Internet habe ich nichts gefunden hierzu. Nur immer die Bemerkung, daß der Versicherte selbst entscheidet, ob Pflegesachleistungen oder Pflegegeld.

Wer kann mir helfen?

froscheee 30.11.2013, 19:35

Was sagt denn der Pflegedienst dazu? War er bei der Begutachtung durch den MDK anwesend?

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Hallo. Wenn dein Bruder die Pflege übernehmen will, sollte er das dem MDK auch sagen, dass er der Betreuer ist. Dann bekommt ihr auch das Geld. Aber wenn schon ein Pflegedienst kommt, wird es als Kombi gerechnet. Dein Bruder würde nicht viel bekomme. Ich weiß: Pflegedienst nimmt nur fürs waschen u. anziehen am Morgen 650€ im Monat. Warum übernimmt dein Bruder nicht die ganze Betreuung? Er musst das aber mit eurem Vater abmachen ob er das so wünscht. Sonst: Der MDK arbeitet für die Kasse und nie für einen Patient. Gucke weiter unten mein Kommentar, was wir erleben. Autogurt

die erlauben sich leider einiges was moralisch nicht zu vertreten ist, ein Gang vor das Sozialgericht könnte Klarheit schaffen!

LG

Frankerst 30.11.2013, 16:27

Hallo, vielen Dank für Deine Antwort Rubensstut6. Ich denke jedoch, daß es hierfür gesetzliche Grundlagen gibt. Ich habe jetzt mal bei meiner Krankenkasse angerufen und diese Frage im Namen meines Vaters gestellt. Die Antwort dort war, daß immer (!) der zu Pflegende selbst entscheidet, ob der Pflegesachleistungen oder Pflegegeld erhält.

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Pilotflying 30.11.2013, 17:47
@Frankerst

Dieser Weg ist weder der Richtige, noch ist er zielführend. Eine Klärung, was im Gutachten steht und evtl. Änderungen in der Pflegesituation bringt den Fragesteller weiter, als ein sinnloses "mit dem Kopf durch die Wand". Es gibt hier eindeutige Vorschriften, die einzuhalten sind und auch dem Wohlergehen des Pflegebedürftigen dienen.

Dein Vorschlag hilft weder dem Pflegenden noch dem Pflegebedürftigen wirklich weiter.

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Autogurt 13.12.2013, 21:19
@Pilotflying

Wir kämpfen seid 4 Jahre mit dem MDK. Meine Oma ist 81 Jahre alt, hatte die Stufe 2. Durch eine Kontrolle, wieder weg genommen, da meine Oma mal einen besseren Tag hatte, wurde nun gesagt, dass wir falsche Angaben gemacht haben.

Es wird bei uns eine Gerichtsverhandlung geben. Denn es ist doch nicht normal, dass man eine alte Frau einstuft von angeblichen gut geschulten kompetenten Gutachtern, die im Nachhinein dann schreiben: Der Widerspruch wäre nicht begründet. Mit Pflegehfat und Zeit war falsch, ohne Zeit war falsch, Befunde wurden verlangt, dann hieß es Diagnosen sind unwichtig, die Alltagskompetenz währe ausschlag gebend. Aber wir sollten eine Schweigepflichtsentbindung unterschreiben damit sich das Gericht Befunde holt, obwohl die die bereits alle haben und die Diagnose ja ohnehin egal sind. Richter bestellte Gutachter, aber bis heute kam keiner. Eine andere Kasse sagte uns, dass, das psychoterrow vom Richter sei, wenn er ein Gutachten haben will, und sich nicht darum kümmert. Er musst das binnen 6 Wochen erledigt haben. Er wollte das verfahren einstellen. Nun heute kam vom Anwalt, dass der Richter nun doch eine Verhandlung will. Das erkläre mal warum dieses hin und her? Und meine Oma wird von uns gepflegt in unserem Hause Tag u. Nacht. Sie ist dement, sitzt im Rollstuhl, ist fast blind u. taub aber laut MDK völlig gesund und kann sich alleine versorgen, dass sie eben nicht kann. 80 Befunde wurden eingereicht die alle die Demenz in der Diagnose, Parkinson, fast blind u. taub schreiben, auch, dass sie pflegebedürftig ist. Der MDK aber geht gegen alle Befunde an. Wo ist das gerecht? Ohne uns würde meine Oma nicht mehr leben. Nun warten wir auf einen Termin bei Gericht und hoffen, dass meine Oma ihr Recht bekommt. MDK mal beistehen? Niemals. Die arbeiten nur für die Kasse und es ist denen völlig egal ob eine Person alleine zurecht kommt oder nicht. Beim MDK sind alle gesund. Autogurt

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