Frage von 123Franziska, 337

Weiß jemand, ob ein Gutachten des MDK bindend für die Krankenkasse ist? Oder ist dies nur richtungsweisend und die KK kann individuell entscheiden?

Expertenantwort
von RHWWW, Community-Experte für Krankenkasse, gesetzliche Krankenversicherung, gkv, 337

Hallo,

der MDK spricht eine Empfehlung aus. Die Krankenkasse übernimmt fast immer diese Empfehlung. Rechtlich verbindlich ist die Aussage des MDK für die Krankenkasse aber nicht.

Gruß

RHW

Kommentar von 123Franziska ,

Hallo,

vielen Dank. Haben Sie ggf. noch eine gesetzliche Grundlage, dass die Aussage des MDK nicht rechtlich verbindlich für die KK ist? Dann könnte ich das bei meinem Anschreiben an diese zitieren.

Lieben Dank.

Kommentar von RHWWW ,

Gern geschehen!

Mit Paragraphen wird es knifflig.

Nach § 275 SGB V gibt der Gutachter eine Stellungnahme ab.

So wie auch der Versicherte im Rahmen einer Anhörung oder eines Widerspruchs eine Stellungnahme abgeben kann. Bei medizinischen Fragen ist eine Aussage eines Arztes schwerwiegender als die eines Nicht-Arztes.  Ggf. im Widerspruch verdeutlichen, dass es nicht (nur) um eine medizinische Fragestellung geht.

Antwort
von karryfarry, 290

Soweit ich weiß, ist das Gutachten nicht bindend, aber es ist extremst unwahrscheinlich, dass sich die Krankenkasse anders verhalten wird, als was das Gutachten vorschlägt. :/

Kommentar von 123Franziska ,

Danke für die fixe Antwort. Ich hab von der KK eine Ablehnung bekommen und Widerspruch eingelegt. Nun möchte die KK eine erneute ärztliche Stellungnahme und sich nochmal mit dem MDK beraten. In diesem Zusammenhang wollte ich schreiben, dass die KK ja selbst entscheiden darf und sich nicht an das MDK halten muss. 

Kommentar von karryfarry ,

soweit sehe ich das genauso. Im Zweifel aber mal bei einem Anwalt für Medizinrecht nachfragen ;)

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