Frage von GoGooby, 46

Was muss ich bei einer Anfrage bei meiner Krankenkasse alles beachten?

Hallo alle zusammen, Ich habe folgendes Problem bei dem ich Hilfe benötige: Ich leide seit meiner Geburt an Ptosis (hängendes Augenlid) an meinem rechten Auge und ich habe nun den Entschluss gefasst, dies operabel entfernen zu lassen. Dieses Problem ist nicht so schlimm das ich mich nicht mehr traue aus dem Haus zu gehen, aber man bemerkt es eben doch und das soll nun ein Ende haben. Ich war nun bei zwei Ärzten diesbezüglich und beide sagten mir das diese Operation von meiner Krankenkasse übernommen werden kann. Ich bin aber auch schon soweit das ich dies selber zahlen würde, auch wenn sich die Kosten auf 1200-1500 Euro belaufen würden und ich dieses Geld eben auch anderweitig verwenden könnte :D Voller Hoffnung bin ich dann zur Augenklinik in München gefahren, wo man die Situation neu auffasste und sich das Ganze eben noch einmal anschaute. Der leitende Arzt erzählte mir dann irgendwas von wegen: "Ja grundsätzlich könnte die Krankenkasse das schon übernehmen aber das müssen sie mit ihr abklären." Tja und da steh ich nun ohne wirklich zu wissen was ich nun tun soll.

Ein weiteres Problem ist das ich meine derzeitige Krankenkasse gekündigt habe aber mein Vertrag noch bis zum 01.04 weiterläuft. Kann die Krankenkasse nun den bald endenden Vetrag als Grund nehmen die Kosten nicht zu übernehmen? Soll ich warten bis ich bei meiner neuen Krankenkasse unter Vertrag stehe? Was müsste ich überhaupt bei so einer Krankenkassenanfrage beachten?

Vielen Dank schonmal im vorraus und entschuldigt das ich das so ausführlich beschrieben habe :D Lg GoGobby

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Antwort
von user8787, 28

Die KV kann, und ich bin mir auch sicher, wird ablehnen.

Die Op ist keine Regelleistung und unterliegt somit der Einzelfall Entscheidung. 

Das gesetzl. KV' s haben im Grunde den gleichen Maßnahme Katalog, der Kampf mit der neuen Versicherung wird dir also nicht erspart bleiben. 

Möglich wäre noch das du um einen Zuschuss bittest. Mit einer guten Begründung lässt sich da evtl. etwas machen. 

Der Weg der kompletten Übernahme geht wenn über psycholog. Gutachten und eine evtl. Klage. 

Kommentar von GoGooby ,

Natürlich wird die Krankenkasse ablehnen wer bezahlt schon gern freiwiliig.

Das mit dem Zuschuss hört sich gut an und würde mir ehrlich gesagt auch schon reichen. Aber wenn ich dann tatsächlich damit vors Gericht gehen müsste und mir noch Gutachten besorgen muss wäre es glaub kosten- und zeitsparender wenn ich dann eben doch selber noch einen Teil bezahl.

Was muss ich dann alles bei so einer Anfrage alles beachten?

Und soll ich warten bis ich bei meiner neuen KV unter Vertrag steh?

Kommentar von user8787 ,

Hm, also ich würde warten. Du hast gekündigt. Deine Daten gehen auf jeden Fall an deine neue Versicherung und ich denke nicht deine alte KV sollte die über dein Vorhaben informieren, sondern du.

In der Anfrage sollte auf jeden Fall stehen wie sehr dich dein mom Zustand einschränkt und das die Ärzte dir zu einer Op raten (mit Namen und Adressen der Praxen). 

Wichtig sind Lebensqualität und Flexibilität in Schule, Ausbildung und Job, kurzum es geht um deine Zukunft. 

Kommentar von GoGooby ,

Okay dann warte ich einfach mal ab und rede nocheinmal mit meinem Arzt, sammel alles zusammen was ich eben so brauch und überleg mir gut was ich sagen werde...

Ich hoffe das wird klappen :)

Vielen dank dann nochmal und ich halt euch aufm Laufenden!!

Kommentar von user8787 ,

Ich drücke dir die Dauemen. 

Antwort
von ViribusUnitis, 29

ich war nun bei zwei Ärzten diesbezüglich und beide sagten mir das diese
Operation von meiner Krankenkasse übernommen werden kann.

Das waren sicher Ärzte, die selber operieren (würden) ?

Wenn medizinisch erforderlich bezahlt die Krankenkasse die OP.

Wenn ein kosmetisches Problem, musst du die OP aus eigener Tasche bezahlen.

Kommentar von GoGooby ,

Nein das waren nur Augenärzte von denen ich mir zunächst eine Meinung einholen wollte genau wegen dieser Frage: Ist es nun medizinisch erforderlich oder nicht.

Beide Ärzte sagten Ja aber wie schon gesagt, als ich dann in München war und eigentlich dachte man müsse nun nur noch einen Termin für die Operation ausmachen kam eben diese Antwort (siehe Oben) von ihm was mich dann ratlos dastehen ließ.

Das was er sagte hörte sich such an als ob ich die Krankenkasse davon überzeugen muss das dies ein notwendiger Eingriff sei, aber ist das nicht der Job der Ärzte?!

Kommentar von ViribusUnitis ,

Wenn eben ärztlich abgeklärt wurde, dass die OP medizinisch notwendig ist, zahlt die Kasse. Evtl. verlangt diese vorher noch vom Arzt und von dir eine Antragstellung, mit Begründung,..., evtl. prüft auch noch ein Arzt der Kasse und erstellt ein Gutachten, ob es wirklich nötig ist...

Wenn gezahlt werden muss bezahlt die Kasse, bei der du versichert bist.

Kommentar von ViribusUnitis ,

Was müsste ich überhaupt bei so einer Krankenkassenanfrage beachten?

Grundsätzlich sollte im Antrag ausführlich begründet werden, warum eine Lidstraffung erforderlich wäre. Alle Befundberichte, Diagnosen, Fotos, ärtzliche Bescheinigungen, Kostenvoranschläge,... beifügen.

Aber mach dir keine zu großen Hoffnungen: diese OPs werden meistens/immer abgelehnt... Da musst du wohl selber drauf sparen

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