Frage von feminam, 38

Nach wiederholtem Widerspruch werden Unterlagen an den Widerspruchsauschuss weitergeleitet, wo über den Widerspruch beraten und entschieden wird?

Es handelt sich hierbei um die Verlängerung einer Psychotherapie, die abgelehnt und anschließend Widerspruch eingelegt wurde. Die Frage ist, ob bei dem Widerspruchsauschuss noch eine andere Entscheidung gefällt werden könnte oder ob dieser Ausschuss nur noch formal den Fall behandelt und die Verlängerung definitiv nicht weiterbewilligt wird?

Expertenantwort
von RHWWW, Community-Experte für Krankenkasse, gesetzliche Krankenversicherung, gkv, 38

Hallo,

im Widerspruchsausschuss sitzen Laien, die in dem gewählten Verwaltungsrat der Krankenkasse Mitglied sind. Häufig folgen sie den Vorschlägen der Krankenkassenverwaltung. Sie können aber auch ganz andere Entscheidungen treffen.

Der Verwaltungsrat ist das Gremium, das noch über dem Verstand der Krankenkasse steht.

Gruß

RHW

Kommentar von feminam ,

Und wie kommt die Krankenkassenverwaltung zu einer Empfehlung oder einem Vorschlag? Richtet diese sich nach den Gutachten des MDK?

Kommentar von RHWWW ,

Ja, üblicherweise richtet sich die Verwaltung nach der Empfehlung des MDK. Bei großen Krankenkassen gibt es meist eine eigene Abteilung, die den Verwaltungsrat und diw Widerspruchsausschüsse betreut und mit gewünschten Informationen versorgt und die zu entscheidenden Fälle in kompletter Form vorlegt.

Kommentar von feminam ,

Ich hätte noch eine Frage: sitzt in diesem Ausschuss Fachpersonal oder sind es Menschen, die fachlich keine Ahnung von der Materie haben? Ist dieser Ausschuss für alle Angelegenheiten zuständig, die die Krankenkasse bietet?

Kommentar von RHWWW ,

Im Widerspruchsausschuss sitzen Mitglieder der Krankenkasse, die von den Mitgliedern in den Verwaltungsrat gewählt wurden. Sie haben alle möglichen Berufe (oft Rentner), sind aber nie Angestellte der Krankenkasse. Sie sollen mit ihrem gesunden Menschenverstand gerechte Entscheidungen treffen (so wie Schöffen bei Gericht). Viele Mitglieder der Widerspruchsausschüsse haben noch weitere Ehrenämter, z.B. Schöffe bei Gericht, Gewerkschaftsarbeit, Prüfungsausschüsse ...

Bei großen Krankenkassen gibt es oft mehrere Widerspruchsausschüsse, deren Aufgaben nach Themen oder Regionen abgegrenzt sind. Manchmal kann man auf der Internetseite der Krankenkasse Namen und Beruf der Mitglieder der Ausschüsse und deren Aufgabenabgrenzung nachlesen.

Kommentar von feminam ,

Super, vielen Dank!

Kommentar von RHWWW ,

Gern geschehen!

Antwort
von turnmami, 36

Bei einem Widerspruch ist jedes Ergebnis möglich!

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