Frage von Blitz61, 74

Krankenkasse zieht plötzlich 100% Beteiligung zurück?

Hallo, wir hatten letztes Jahr vor unsere KK Zuwechseln, da es ein paar KK gab die bei einer "künstlichen Befruchtung" 100% zahlen. Da ein Freund meines Mannes in der KK wo wir sind arbeitet, kam er persönlich zu uns und hat uns zum bleiben in der KK bezüglich der künstlichen Befruchtung unterandern icsi, ein gesondertes Angebot gemacht. Dass wir diese Behandlungen zu 100% bezahlt bekommen. Nun haben wir aber erst dieses Jahr mit unseren Behandlungen (erstmal iui's) angefangen, und auch da wurde uns ohne zu mucken die 100% bewilligt. Da es aber leider bisher nicht geklappt hat mit einer iui, haben wir gestern den Folgeplan für eine icsi eingereicht, wo ich heute morgen die Antwort bekam; dass sie wohl nicht mehr die 100% genehmigen können, da ja seit 2015 nur noch 50% bezahlt wird. Da ja die iui mit 100% genehmigt wurde. Wir würden halt 75% bezahlt bekommen, und keine 100% mehr. Ich bin gerade schockiert, schockiert darüber das wir jetzt doch keine 100% mehr genehmigt bekommen sollen, uns aber definitiv für alle auf uns zukommenden kosten einer künstlichen Befruchtung erstattet werden sollte. Meine Frage: kann die gesetzliche Krankenkasse das einfach so ändern obwohl es mündlich wie auch schriftlich genehmigt wurde? (Das schriftliche bin ich momentan am suchen, da wir umgezogen sind ist einiges durcheinander gekommen). Eine iui (Insemination) ist keine künstliche Befruchtung! 

Antwort
von eulig, 26

was steht denn in dem Bewilligungsschreiben, dass euch die 100% zusagt, genau drin?

ist die Bewilligung evtl. an die zeitlich zum damaligen Zeitpunkt geltenden Satzungsleistungen gebunden gewesen? war die Bewilligung eine Einzelfallentscheidung, weil euer Bekannter sich vielleicht da drum bemüht hat?

ich würde dir raten zunächst einen Widerspruch gegen die Ablehnung einzureichen, falls es keine Ausschlusskriterien wie eben geschrieben vorliegen. dann auch auf das Bewilligungsschreiben berufen, es auch mit beilegen und um ausführliche Stellungnahme bitten, weshalb erst eine Bewilligung gegeben wird und jetzt eine Ablehnung bzw. eine Reduzierung der Leistungen.

Kommentar von Blitz61 ,

Erstmal danke für deine Antwort. Letztes Jahr im Oktober haben die Krankenkassen ihre Beiträge zu den obengenannten Behandlungen gekürzt. Jede KK verschieden, zB die aok, Knappschaft und BKK sind von 100% auf 75% oder 50% gesunken. Im Februar hatte ich bei meiner kk ein Beratungsgespräch, wo mir auch von dem Chef und den Angestellten die 100% versichert wurden, natürlich habe ich es mir direkt schriftlich geben lassen. Wo drin steht: wir freuen uns Ihnen mitteilen zu dürfen, dass wir die Kosten der künstlichen Befruchtung zu 100% übernehmen. Da wir noch das mündliche Versprechen von 2015 hatten, haben sie es noch für uns dieses Jahr akzeptiert. In unserem Fall gilt dass eventuell als Sonderreglung.

Wir hatten im März unsere erste inemintaion, die nicht als künstliche Befruchtung gilt, sondern als Hilfe. Erst jetzt im Juli können wir die icsi machen lassen. 

LG

Kommentar von eulig ,

euer Fall scheint nicht der typische Fall zu sein.

ihr solltet jetzt erstmal den Widerspruch einreichen, damit die Frist gewahrt ist. das kann auch ohne Begründung sein. schreibt rein, dass ihr die Begründung nachreicht, sobald die Krankenkasse die bescheidbegründenden Unterlagen euch geschickt hat. die müsstet ihr natürlich gleich im Widerspruch anfordern.

denn nur wenn ihr wisst, womit die Krankenkasse für ihre Ablehnung argmuentiert, könnt ihr eurerseits mit Gegenargumenten kontern.

ggf. mal die Unabhängige Patientenberatung kontaktieren.

Kommentar von kvrv11 ,

Würde die AOK nicht so pauschal erwähnen. Denn eine AOK ist die einzige Kasse in Deutschland die beim Durchschnittliche Beitragssatz eben doch noch 100% übernimmt.

Antwort
von kvrv11, 23

Es gibt einige Kassen die immer noch 100 Prozent für max. 3 Versuche zahlen. Ein paar Zahlen 50 Prozent plus 500 Euro je Versuch. Die meisten eben nur 50 Prozent. Du und dein Mann könnten die Kasse wechseln zum 01.10. Und einen neuen Behandlungsplan machen. Geht zwar wieder Zeit ins Land aber sonst müsst ihr selber zahlen.

Nie auf Aussagen vertrauen, Leistungen stehen in der Satzung.

Kommentar von Blitz61 ,

Danke für deine Antwort. Ja der Aussage allein habe ich auch nicht unbedingt ganz glauben geschenkt, deshalb wollte ich es schriftlich nochmal bestätigt haben, was sie mir auch mitgegeben haben. 

Würde ich mit der schriftlichen Bestätigung nicht durchkommen? 

LG

Kommentar von kvrv11 ,

Wenn du schriftlich hast das diese Kasse dir die Icsi Behandlung zu 100 Prozent zahlt, würde ich damit zur Geschäftsstelle gehen und den zuständigen Leiter dort damit konfrontieren. Sollte er weiterhin ablehnen würde ich den Gang zum Sozialgericht andrehen. 

Ich kann mir aber beim besten Willen nicht vorstellen wie eine Kasse eine solche Leistung, entgegen Ihrer Satzung, schriftlich zur Übernahme bestätigt 

Antwort
von NochWasFrei, 45

Kann es nicht vielleicht sein, dass die nur bei einer ersten Behandlung 100% übernehmen und für Folgebehandlungen dann halt nicht mehr und dass das einfach falsch erklärt wurde?

Kommentar von Blitz61 ,

Hallo, also es gibt bei diesen Behandlungen eine "Vorstufe" (iui), die nicht als künstliche Befruchtung gilt, erst wenn diese Behandlung nicht klappt geht man auf die künstliche Befruchtung über, ivf oder icsi. Und das würde mir auch so erklärt, und auch in der schriftliche Bestätigung steht drin dass es zu 100% genehmigt wird. Lg

Antwort
von maggylein, 35

Ich kenn das nur so dass die Krankenkasse xx % bei der ersten Behandlung zahlt ab der 2. weniger oder gar nicht mehr..

Antwort
von ErsterSchnee, 41

Was willst du denn machen, wenn sie es nicht dürfen? Sie verklagen?

Ganz davon ab finde ICH, daß es schon durchaus seine Gründe hat, wenn es bei manchen nicht klappt. Und man sollte sich mit manchen Dingen einfach abfinden.

Kommentar von Blitz61 ,

Ja richtig sie verklagen! Ich glaube du hast selber keinerlei Ahnung was dieses Thema angeht. Wieso soll ich mich damit abfinden wenn mir was anderes gesagt wurde? Sogar schriftlich mitgeteilt wird! Es wird in Deutschland viel zu wenig für kinderlose Paare gemacht, als für arbeitsfaule Menschen, und das ist traurig! 

Kommentar von ErsterSchnee ,

Du sollst sich nicht damit abfinden, dass die Kasse nicht zahlt - sondern dass es bei Euch mit den leiblichen Kindern nicht klappt! 

Es wird in Deutschland viel zu viel für "eigene" Kinder gemacht und viel zu wenig für schon lebende Kinder, die ein liebevolles Zuhause brauchen! Und das ist traurig - sowohl vom Staat als auch (und vor allem) von den "Eltern"!

Antwort
von Sahaki, 20

Soweit ICH weiß, wird ICSI nur einmal für 100% übernommen

Kommentar von Blitz61 ,

Hallo, ja aber ich hatte bisher noch keine icsi Behandlung. Und eine Behandlung beinhaltet immer 3 versuche egal ob icsi oder ivf. Und sobald von den jeweiligen Methoden 3 Zyklen gescheitert sind, werden nie wieder welche übernommen. 

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