habe leider erst heute davon erfahren: hochgradig Alzheimer krankes Mitglied d. Knappschaft Erzgeb. (PfST.2) wurde während d. Ferien s. Family d.Betreuungsverein versorgt:21 Tg.a 24 Std.inkl. TÄGL.Medikamentengabe, Animieren z. Essen + Trinken, Stomawechsel, Bettwäschewechsel wg. erhebl. Inkontinenz, Waschen, Rasieren, Anziehen, Ausziehen u.s.w., zusätzlich Ausflüge,Schiffstouren, Besuche Aquarium, Wildpark u.a.- + Begleitung a. hin+rückfahrt.von den 1432 € (vorgestreckt d.d.Kinder) erstattete die Knappschaft ganze 270 € mit d. Argument, es handle sich nicht um pflegerelevante Tätigkeiten i.Sinne d. Verhinderungspflege § 39 SGB XI WIE lange i. Widerspruch o. Klage hiergegen mögl.
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bis wann kann widerspruch gegen Pflegekassenbescheid eingelegt werden?
Frage von
sospflege
sospflege Antworten (4)
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1Antwort von ReginaNaujoks
Guten Tag, zunächst einmal ist mir nicht ganz klar, ob überhaupt VOR dem Urlaub des Pflegtebedürftigen ein Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege ( § 39 SGB XI ) gestellt wurde, denn NUR dann wird die Kasse die Leistungen auch bezahlen. Um Widerspruche oder Klage einreichen zu können MUSS ein Widerspruchsfähiger Bescheid seitens der Kasse erteilt worden sein. In diesem Bescheid hätte die Kasse VOR der Uraub mitgeteilt welche Kosten sie übernimmt und welche nicht. Ich verstehe das so, daß HIER der Hase im Pfeffer liegt und vor dem Urlaub kein Antrag gestellt wurde. Leistungen der Verhinderungspflege sind übrigens bei allen Kassen einheitlich und bei allen Pflegestufen auch. Es ist also egal welche Pflegestufe jemand hat. Wichig ist allerdings daß der Pflegebedürftige mindestens 1 Jahr vor der Leistung gepflegt wurde. Auch der Grund für die Verhinderungspflege ist egal, es kann Krankheit der Pflegeperson genauso wie Abwesenheit der Pflegeperson ein Grund sein.Sehr richtig ist auch der Kommentar von SOS-Pflege daß KEIN Leistungskatalog für die Verhinderungspflege Gültigkiet hat, da auch eine privat organisierte Versorgung (die keinem Vertrag mit der Kasse hat ) zur Verhinderungspflege eingesetzt werden kann. Sollte allerdings doch ein Bescheid ergangen sein von der Kasse so muss in diesem eine sogenannte Widerspruchsbelehrung stehen ( da steht dann sowas wie: gegen diesen Bescheid kann innerhalb von XXX widerspruch bei der entsprechenden Stelle eingelegt werden) ist der Widerspruchsbescheid nicht enthalten in dem Schreiben(was sehr oft vorkommt) dann beträgt die Widerspruchszeit 1 Jahr! Viele Grüße Regina
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Indy72Indy72
Der Leistungskatalog der Pflegeversicherung ist nöffentlich bekannt, die Pflegesätze ebenfalls. Daher ist es nicht möglich Versicherungsfremde Leistungen, die nicht im Leistungskatalog sind, der Kasse in Rechnung zu stellen.
Anfechten würde ich den Bescheid aber trotzdem: Bei 3-wöchiger Pflege könnte man bis zu 3/4 des monatlichen Leistungssatzes für die Pflegestufe 2. Im zweifel muss man einen Versicherungs- bzw. Gesetzeskonformen Pflegeplan vorlegen... sebstverständlich ohne die Extras. Ach die könnte man u.U. bezeahlt bekommen, wenn man sie im Vorhinein beantragt hätte... aber nicht bei der Pflegeversicherung, sondern bei den Sozialverbänden und Sonderfonds der Körperschaften. Im Nachhinein ist da wenig zu machen.
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QetanQetan
Bei der Verhinderungspflege gibt es Stundensätze,die nicht überschritten werden dürfen. Ausflüge werden ebenfalls nicht von der Verhinderungspflege übernommen sondern wären ein Fall für die Integrationshilfe (Sozialamt).
Kommentar von sospflege wenn jemand hochgradig desorientiert ist, mit ausgeprägter Weglauftendenz, muss er auf Ausflügen begleitet werden. M.E. gehört DAS mit zur psychosozialen Betreuung. Die PK aber vertritt in diesem Fall die Auffassung, das psychosoziale Betreuung eines Alzheimerkranken nicht der Verhinderungspflege zuzuordnen sei.
Kommentar von sospflege weder von Stunden noch von Tagessätzen ist im § 39, SGB XI die Rede. Es heisst hier lediglich: pro Jahr dürfen 28 Kalendertage und eine Summe i.H.v. 1432 € nicht überschritten werden.
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vincentvincent
Falls Du mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, kannst du gegen den Bescheid innerhalb von vier Wochen Widerspruch erheben.
Kommentar von sospflege Danke Vincent1, hast du einen Tip parat, wo ich Muster Widerspruchsformulare downloaden kann? danke
Kommentar von vincentvincent einen Teil habe ich mit der F-Liste geschickt. Hier der Rest: ( einschliesslich der abschliessenden Stellungnahme des MKD). Viel Glück und Erfolg.-
Kommentar von sospflege als Text habe ich bis jetzt nur dieses hier gefunden: vincent: Textvorschlag: Gegen Ihren Bescheid vom ... erhebe ich hiermit Wderspruch. Schriftliche Begründung folgt. Gleichzeitig beantrage ich, mir alle ärztlichen Zeugnisse und Gutachten, die Grundlage für Ihren Beschied waren, in Fotokopie zu übersenden (einsch.....
kann leider den Rest nicht finden ... wo muss ich suchen ? ... bin ich mal wieder zu hektisch ?
LG
Diese Frage
hi Indy72, Verhinderungspflege hat absolut NICHTS mit irgendeinem Leistungskatalog der Pflegeversicherung zu tun - jedenfalls sehe ich das so - Derjenige, der die Leistung erbringt hat KEINEN Versorgungsvertrag mit Kranken oder Pflegekasse abzuschließen - handelt demnach nicht nach Vorgaben der KK od. PK - das alles darf man nicht mit den Vereinbarungen die zwischen PK und ambulantem Pflegedienst erforderlich sind verwechseln.
So wie ich die Lage bei der AOK-Hessen kenne, wird Verhinderungspflege i.d.R. im Umfang der Pflegestufe bezahlt. Bei anderen Kassen kenne ich nicht aus.
Verhinderungspflege ist bei der AOK sogar auf 1432,- € pro Jahr gedeckelt!
Weoter Infos: http://www.aok.de/nieders/rd/42119.htm