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Beratung für den Einspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung

Frage von kosmopolit kosmopolit

Hallo, eine Frau bekam mit 73 die Pflegestufe II zu erkannt. 7 Jahre später ordnete die Krankenkasse (Knappschaft) eine erneute Überprüfung an. Prüfer und Nachprüfer waren nun der Meinung, nach der aktuellen Rechtslage wären die Voraussetzungen nicht mehr gegeben für die Pflegestufe II. Ihrem, sie pflegenden Ehemann, wurde das monatliche Pflegegeld gestrichen mit der Begründung, es bestünde nun (angeblich) nur noch ein täglicher Pflegeaufwand von wenigen Monaten. Ein Einspruch wurde nun auch abgelehnt:

Frage: für einen erneuten Einspruch, von welcher unabhängigen Stelle könnte man sich bei einem erneuten Einspruch beraten lassen? Gibt es, außer einem Rechtsanwalt, eine kostenlose Alternative? Für Antworten: danke im Voraus!

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Antworten (8)

  • 1
    Hilfreichste Antwort ausgezeichnet vom Fragesteller
    Antwort von schwabinggirl schwabinggirl

    Die beste Beratung in dieser Situation bietet ein Pflegedienst. Die alte Dame braucht ja jetzt sicher einen Pflegedienst, da der Ehemann sie jetzt wohl nicht mehr pflegen kann. (Bei Pflegestufe II braucht man fast immer einen Pflegedienst.) Der Pflegedienst hilft dann auch bei dem erneuten Antrag auf die Pflegestufe II. Ein zweiter Widerspruch ist jetzt nicht mehr möglich. Da die Pflegestufe II aberkannt wurde, muss ein ganz neuer Antrag gestellt werden. ALso: Über die AUskunft den nächsten Pflegedienst suchen, möglchst einen privaten, die sind besser, anrufen, dann kommt jemand zu den alten Leuten oder wo immer hin und berät sie. Es hat ja sicher ein Kind die Vorsorgevollmacht.

    Kommentar von kosmopolit kosmopolitkosmopolit

    Nochmals vielen Dank an alle für die Antworten, die uns schon mal ein ganzes Stück weitergeholfen haben!

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    Antwort von daggi49 daggi49

    Hilfreich ist der VDK. Der kostet im Jahr, glaub ich ca. 48,00 euro. Da bekommt man kompetente Hilfe und auch die Anwälte sind klasse und für mitglieder kostenfrei. Eine Rückstufung von Pflegestufe II auf O muß auch von der Pflegekasse gut begründet sein. Eine Rückstufung von II auf I wäre erst der richtige Schritt. Da würde ich auf jeden Fall dranbleiben. Neuantrag stellen und bei Ablehnung sofort Widerspruch. Aber, wie gesagt, der VDK ist die Richtige Anlaufstelle. Ambulante Pflegedienste natürlich auch, aber wenn die beantrage Pflegestufe auch dort abgelehnt wird, bleibt man auf den Kostenfür den Pflegedienst sitzen. Hoffe konnte etwas helfen. Von Pflegestufe II auf O ist einfach nicht ok.

  • 1
    Antwort von kasina72 kasina72

    der antrag muss neu gestellt werden da ja auch der einspruch abgelehnt wurde.es ist durchaus üblich,dass es eine art "stichkontrolle " gibt,in der nach den punkten des mdk auch mal eine niedereinstufung erfolgen kann.allerdings wundere ich mich auch sehr,dass jemans nahc 7 jahren pflegebedürftgkeit sich gesundheitlich verbessert haben soll.die meisten krankenkassen haben inzwischen ihre eigenen pflegeberater,dort mal anrufen.ansonsten würde ich auf jeden fall auch einen professionellen pflegedienst hinzuziehen.ob aus dem öffentlichen dienst od privat bleibt jedem selber übrlassen.ich arbeite in einer städt/diak sozialstation.wenn privat,dann bitte auf pflegedienstleitung zur beratung bestehen.ein guter pflegedienst macht eine beraung umsonst,auch ohne weitere verpflichtung dann im haus helfen zu wollen (was ich allerdings zur entlastung der angehörigen empfehle)... der neue termin zur einstufung sollte von einer neuen begutachterin durchgeführt werden,da die sache ja schon strittig ist,sollte dies am besten der arzt des mdk machen.UND: ein hausbesuch MUSS in diesem fall stattfinden,da einige dinge nur noch über schriebtisch begutachtet werden aufgrund strengerer zeiten des mdk.da auf jd fall drauf bestehen!im idealfall würde dann sogar der pflegedienst beim termin teilnehmen,was wir aber nur machen könne,wenn es dann auch tatsächlich unser patient ist. ach ,nochwas:lasst euch unbedinhgt die unterlagen vom mdk aushändigen,indem die pflegeminuten festgehalten wurden! da könnt ihr genau einsehen,was von denen angerechnet wurde und was nicht. ansonsten schreibt der hausarzt i.d.regel auch einen bericht für die krankenkasse,inder der hohe pflegeaufwand bezeichnet wird. ansonsten hilft wiklich nur ein anwalt. viel glück!

    Kommentar von kosmopolit kosmopolitkosmopolit

    Danke für das Statement und die Hinweise. Zu "allerdings wundere ich mich auch sehr,dass jemans nahc 7 jahren pflegebedürftgkeit sich gesundheitlich verbessert haben soll" -> darüber wundern wir uns auch ...

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    Antwort von bemo2008 bemo2008

    Hallo, um die Pflegestufe entziehen zu können musss sich der Hilfebedarf nachvollziehbar reduziert haben. Gibt es Gründe dass sich der Hilfebedarf reduziert hat, wie z. B. eine Verbesserung des Gesundheitzustandes wird es schwierig. Die Veränderungen des Hilfebedarfes müssen im Gutachten ausführlich beschrieben werden. Es gibt Beratungsstellen wie den Sozialverband VDK (Beratungsstellen über Google suchen) oder sonstige unabhängige Beratungsstellen (Verbraucherzentrale, Pflegedienste) die helfen könnten.

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    Antwort von ElfieB ElfieB

    Unabhängige Pflegesachverständige, die in solch einer Situation beraten, unterstützen und ggf. ein unabhängiges Gegengutachten erstellen gibt es, über ganz Deutschland verteilt. Da diese Experten davon leben, ist ihre Hilfe natürlich nicht kostenlos. Auf der Webseite des Bundesverband unabhängiger Pflegesachverständiger und Gutachter kann man sich aus einer Liste einen unabhängien Pflegesachverständigen in seiner Nähe heraussuchen. Eine gute Nachricht gibt es noch: Sollte die Pflegekasse aufgrund der Hilfe eines unabhängien Sachverständigen dem Widerspruch stattgeben, sind lt. § 63 SGB X die dadurch entstandenen Kosten dem Antragsteller zurück zu erstatten.

    Die Seite des Bundesverbandes unabhängiger Sachverständiger findest du unter www.bvpp.org

    Gruß

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    RatgeberHelden Antwort von imager761 imager761

    Zunächst würde ich einmal den tatsächlichen täglichen Pflegeaufwand der 80jährigen Mutter ermitteln:

    http://ahz-ochs.de/pdfdateien/musterwiderspruch_pflegeversicherung.pdf

    Danach wäre von der Mutter selbst, oder, falls eine Vorsorgevollmacht besteht, bei der Krankenkassen Antrag auf Höherstufung nach PS III zu stellen.

    Der MDK prüft diesen Anspruch und bescheidet ihn dann.

    Vorher gibt es zahlreiche Anlaufstellen, gemeinnützige (DRK) wie private (sebis.de), die beratend helfen.

    Eine Klage ist langwierig und kostenintensiv.

    HTH

    G imager761

    Kommentar von kosmopolit kosmopolitkosmopolit

    Vielen Dank an alle für die Antworten! @imager: der tatsächliche Pflegeaufwand wurde bereits anhand eines Pflegetagebuchs ermittelt. Allerdings hat der MDK einige dieser Positionen bestritten und so kam der Aufhebungsbescheid zustande. DRK und Sebis beraten auch bei solchen Einsprüchen?

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    Antwort von DemenzPm DemenzPm

    Guten Morgen kosmopolit, es gut nachvollziehbar, dass Sie sich eine kostenlose Alternative wünschen. Leider muss ich Ihnen mitteilen, dass Sie diese nicht finden werden. Unabhängige Beratungen, die einen in dieser Angelegenheit kostenlos vertretten gibt es nicht. Nach meinem Wissen wäre jetzt auch eine Klage notwndig.

  • 1
    Antwort von tinimini tinimini

    http://www.forum.jurathek.de/ Versuch es mal da.

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