Frage von PlayadeMuro, 83

Behandlung bei einem Facharzt mit Privatpraxis, Liquidation erfolgt nach der GOÄ, Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenkasse möglich?

Behandlung und OP durch Facharzt mit Privatpraxis für freiwillig gesetzlich Versicherte. Ich bin freiwillig gesetzlich versichert und möchte mich in einer Klinik operieren lassen, von der ich definitiv weiß, dass es keine Probleme mit Klinikkeimen gibt. Der Facharzt, welcher die Operation vornehmen wird, hat aber leider nur eine Privatpraxis. Die Liquidation wird auf Basis der GOÄ erfolgen. Erhalten ich von meiner gesetzlichen Krankenkasse, bei welcher auch mein Mann freiwillig gesetzlich krankenversichert ist, eine Kostenerstattung/-beteiligung?

Hilfreichste Antwort - ausgezeichnet vom Fragesteller
von LouPing, 50

Hey PlayadeMuro

Freiwillig gesetzlich versichert bedeutet nicht Privatpatient. Der Arzt hat ohne Kassenzulassung nur eine Möglichkeit sein Honorar einzuforden, bei dir.  

Kläre also unbeding vor der OP ob und in welcher Höhe deine GkV bereit ist zu zahlen. Verpflichtet ist die Versicherung hierzu nicht, strebe am besten eine Einzelfall-Entscheidung an. Die muss durch den Arzt sehr gut begründet werden. Lege der Klinik bitte unbedingt die schriftliche Bestätigung vor. 

Achtung: Bedenke auch die Kosten der OP-Nachsorge und bei evtl. Komplikationen! 

Alles Gute. 

Kommentar von PlayadeMuro ,

Hallo LouPing,

ich habe soeben von meiner Krankenkasse die Nachricht erhalten, dass die Kosten für die ambulant privatärztliche Behandlung in Höhe der Kassensätze erstatten werden. Da dieser Chirurg nur die Kassensätze abrechnet, muss ich keine Eigenleistung erbringen.

Bei dem Krankenhaus handelt es sich um eine Vertragseinrichtung meiner Krankenkasse. Diese Kosten werden ebenfalls übernommen.

Ich war vor einigen Jahren zu einer Routineoperation in einem großen Universitätsklinikum unserer Stadt. Diese OP brachte mir, aufgrund von Klinikkeimen, drei Folgeoperationen und einen zweimonatigen Klinikaufenthalt ein. Mit viel Glück habe ich überlebt, was zwei junge Mitpatienten, welche am selben Tag operiert wurden, nicht von sich behaupten konnten. Der "begnadete" Chirurg verwendete bei dem Eingriff auch noch die falschen Fäden, was zur Folge hat, dass mein Körper in regelmäßigen Abständen von diesen Fäden befreit werden muss.

Selbst die Ärzte dieses Universitätsklinikum gehen für eigene OP's oder OP's ihrer Familienangehörigen nicht in dieses Krankenhaus. Das ist bezeichnend!

Kommentar von LouPing ,

Hey PlayadeMuro

Das klingt erstmal gut. :-) 

Bitte lasse dir alles schriftlich bestätigen, von beiden Seiten. Hier sollten alle Punkte bedacht sein: 

- Vorbereitung OP (Anhästhesie, Unterbringung, Medikamente)

- OP (evtl. Komplikationen oder Änderungen)

- Nachsorge (Heil- und Hilfsmittel, Medikamente, Versorgung)

Rücklagen für evtl. Sonderleistungen (Nachsorge, Komplikationem) sollten auf jeden Fall da sein. 

Jede Praxis / Klinik versucht über Sonderleistungen noch zusätzlich Geld zu verdienen, die GkV wird sich in dem Fall auf ihre vereinbarte Summe berufen. 

Kommentar von PlayadeMuro ,

Hallo LouPing,

von meiner Krankenkasse habe ich es schriftlich per Mail! Ist also schon mal in trockenen Tüchern.

Bei dem Arzt werde ich mich natürlich auch absichern! Im Notfall muss ich eben noch ein paar Euro zuzahlen. Sollte auch kein Problem darstellen. Hauptsache es geht alles gut!

Vielen Dank für Deine wirklich guten Tipps!

Antwort
von DerHans, 25

Die Betonung deiner Versicherung liegt auf "gesetzlich"

Privatrechnungen werden von der Krankenkasse NICHT bezahlt. Darauf hätte dich der Arzt aber auch hinweisen müssen.

Ob die Krankenkasse überhaupt eintritt, hängt davon ab, ob du vorher einen Kostenplan eingereicht hast.

Kommentar von PlayadeMuro ,

Sie haben völlig recht, dass ich gesetzlich versichert bin. Denke, dass es durchaus einen Unterschied macht, dass mein Mann und ich bei der Kasse freiwillig versichert sind und unsere Krankenkasse so gut wie nie in Anspruch nehmen.

Da ich aber bei einer hervorragenden Krankenkasse versichert bin, habe ich die schriftliche Zusage meiner Kasse, dass die Kosten komplett übernommen werden. Der Arzt rechnet bei Kassenpatienten allerdings auch nur den einfachen Satz ab.

Ich muss die Rechnungen der privaten Liquidation lediglich bei meiner Kasse einreichen und bekomme den Rechnungsbetrag anschließend ersetzt!

Das Krankenhaus, bei welchem die OP durchgeführt wird, ist eine Vertragseinrichtung meiner Krankenkasse. Somit ist alles gut!

Antwort
von BEAFEE, 44

Ich gehe davon aus, dass sich die Krankenkasse zu einem gewissen Prozentsatz beteiligen wird. Natürlich kommt es auch darauf an, um was für eine OP es sich handelt. Das solltet ihr am besten mit der KK klären....

Antwort
von SweetSecret86, 20

Ich muss Griesuh recht geben eine "Privatpraxis für freiwillig gesetzlich Versicherte" gibt es nicht. Entweder es ist ein Kassenarzt oder es ist eine Privatpraxis. Wobei der Kassenarztsitz eine Behandlung von Privatpatienten nicht ausschließt.

Du könntest freiwillig das Kostenerstattungsprinzip als Wahlleistung bei deiner Versicherung wählen. Du bist dann 3 Monate an diese Entscheidung gebunden. Deine Erstattung ist beschränkt auf die Sätze nach dem EBM beschränkt abzüglich einer Aufwandspauschale. 

Den Rest kannst du in der Jahressteuererklärung angeben. Bei der Steuererklärung musst du sowohl den Gesamtbetrag wie auch den Betrag der dir Erstattet wurde angeben und durch Belege nachweisen. Dann sollte es zu keinen komplizierten Rückfragen kommen.

In der Zeit, in der du das Erstattungsprinzip anwendest, darfst du deine GKV-Chipkarte für keinen Arztbesuch nutzen. Du kannst auch auf einen Bereich "ärztliche Leistungen", "zahnärztliche Leistungen", "sonstige Leistungen" oder "Klinikleistungen" beschränken. Dann darfst du für die anderen Bereiche deine Karte wie gewohnt nutzen.

Du musst deine Kasse nur über den Wechsel zum Erstattungsprinzip und ggf. zurück schriftlich informieren. Ein Veto-Recht für die Krankenversicherung gibt nicht mehr. Weiter ist es auch keine Garantie, dass es keine Komplikationen geben wird.

Vergleich:

Obwohl hunderte von Kernkraftwerken korrekt und problemfrei funktionieren, kam es dennoch in Fukushima zu einem "Zwischenfall".

Nur weil bei den letzten 100 Operationen nichts schief gelaufen ist, ist das keine Garantie für die nächsten 100 Operationen. Im Leben gibt es leider keine Garantie und Operationen haben immer ein gewisses Risiko. Und mit der Fehlerquote macht sowieso keiner Werbung.

Antwort
von Griesuh, 25

Du verwechselt hier etwas ganz gewaltig.

Ein freiwillig gesetzlich versicherter ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ( GKV) und nicht in einer privaten Krankenkasse ( PKV)

Deshalb wird es keinen Arzt geben, der nur eine Zulassung für freiwillig  Versicherete in der GKV betreibt.

Ein Arzt ohne Kassenzulassung darf die Rechnungen für deine Behandlung nur privat mit dir abrechnen.

Entweder ist er privat Arzt und nimmt nur Patienten aus der PKV oder er hat eine Kassenzulassung und nimmt Patienten aus der GKV ( auch freiwillig Versicherte)

Ob deine GKV die Kosten der Privatbehandlung und deiner OP, so wie die Kosten von deiner Wunschklinik  übernimmt musst du unbedingt im Vorfeld des Prozedere abklären. Machst du das nicht, können einige Tausende Euronen auf dich zu kommen.

Antwort
von GehOrgel, 28

Vermute, die Krankenkasse wird fragen, warum die OP nicht in einer anderen Klinik vorgenommen werden kann und will dann schlüssige Gründe wissen. Schreib denen doch einfach; die antworten Dir!

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