Abtrittserklärung für Kosten einer Arztbehandlung an die Krankenkasse

Ich habe von der Krankenkasse eine Stoßwellentherapie von 10 Behandlungen genehmigt bekommen.Die Kosten dafür belaufen sich auf ca 870 Euro.Die Kosten dafür übernimmt die KK.Jedoch soll ich nach Ende der letzten Behandlung diese Summe beim Arzt sofort entrichten.Bekomme aber gerade mal etwas an die 650 Euro im Monat. Die Krankenkasse übernimmt zwar die gesamten Kosten dafür,jedoch mus ich in Vorkasse treten.Deshalb bräuchte ich eine Abtrittserklärung,weis aber nicht wie ich das formulieren soll. Bräuchte deshalb einen Vordruck dafür. Mit freundlichen Grüßen A.Roth